- A pesar de la falta de beneficio de resultados longitudinales en los ensayos clínicos anteriores, la evaluación de viabilidad miocárdica aún puede desempeñar un papel en un nivel personalizado de toma de decisiones clínicas para pacientes de alto riesgo con enfermedad de la arteria coronaria moderada y avanzada.
- Los marcadores clínicos como los síntomas isquémicos, así como la presencia de vasos objetivo para la revascularización, deben revisarse cuidadosamente antes de la evaluación para la evaluación de viabilidad no invasiva.
La enfermedad cardiovascular sigue siendo la principal causa de mortalidad y morbilidad en la era moderna de la medicina. trombosis superpuesta. La evaluación de viabilidad miocárdica ha estado al final de este espectro y fue diseñado para seleccionar pacientes con miocardiopatía isquémica que puede exhibir la reversión de la disfunción miocárdica.
Los eventos isquémicos agudos y recurrentes conducen a la miocardiopatía isquémica asociada con hospitalizaciones recurrentes, mala calidad de vida y una mayor mortalidad. Este proceso puede revertirse si podemos identificar células miocárdicas disfuncionales pero viables en pacientes con miocardiopatía isquémica. En las últimas décadas, la capacidad de detectar el miocardio viable ha aumentado con las tecnologías emergentes en las imágenes cardiovasculares y continúa evolucionando a medida que crece la tecnología.
A pesar de todos los avances en la detección de células miocárdicas viables, no se ha demostrado que las imágenes de viabilidad tengan un impacto en el resultado clínico después de la revascularización en estudios prospectivos.2,3 Este artículo revisará el papel actual de la evaluación de viabilidad miocárdica no invasiva en la práctica clínica y resume los puntos clave en el documento de última generación publicado sobre imágenes para el documento de viabilidad miocárdica de la American Heart Association (AHA) .4.
¿Qué estudios de viabilidad existen?
A nivel del miocito, la viabilidad simplemente se refiere a una célula que no está irrevocablemente dañada.5 En la práctica clínica y los estudios de investigación, sin embargo, el término generalmente se aplica a las áreas del miocardio que muestran disfunción contráctil en reposo y en los que está la contractilidad. Se espera que mejore después de la revascularización. Esta definición se basa en gran medida en el concepto de hibernación miocárdica: la regulación negativa adaptativa de la función miocárdica a favor de la supervivencia de los miocitos, desencadenado por isquemia recurrente (Figura 1). Contratada contractilidad durante un período de hipoperfusión relativa, con coincidencia de perfusión-contracción mantenida), impresionante (impedimenta contractilidad después de la resolución de un episodio de isquemia aguda no letal, con desacoplamiento de perfusión-contracción, donde el deterioro persiste durante varias horas a días, pero se recupera espontáneamente), hibernación (deterioro prolongado de la contractilidad debido a episodios recurrentes de isquemia no letal, que persiste a menos que se realice una intervención para alterar favorablemente el equilibrio de la oferta/demanda) e infarto (pérdida de viabilidad y reemplazo de miocitos con cicatriz colagenada después de una prolongada una prolongada Episodio de isquemia). La hibernación, por lo tanto, representa un sustrato de disfunción contráctil reversible; La siguiente suposición es que una mejora en la función conduce a mejores resultados de salud.8 Esta suposición fue respaldada por una variedad de estudios de observación retrospectivos.2 Los datos más recientes sugieren, sin embargo, que esta es una simplificación excesiva.
Una construcción conceptual para las etapas de la hibernación. Después de un corto período de isquemia, que se alivia antes de que se haya producido un daño irreversible, la disfunción contráctil puede persistir durante horas o días; Esto se denomina impresionante. Si la célula está expuesta a episodios repetidos de hipoperfusión, puede ingresar a la hibernación temprana o ‘a corto plazo’ con la adaptación metabólica y los cambios histológicos tempranos se hacen evidentes: en este punto, la función sigue siendo persistentemente anormal entre los episodios de isquemia, a menos que el estímulo sea retirado por un período prolongado. Durante una mayor duración, se produce un cambio histológico más extenso, algunos miocitos se pierden con reemplazo fibrótico, mientras que otros ingresan a la hibernación avanzada con adaptaciones celulares y remodelación. Por el contrario, el infarto, generalmente causado por un solo período prolongado de isquemia, da como resultado necrosis celular completa y reemplazo de tejido normal con cicatriz fibrosa.6
Las pruebas de viabilidad se validan actualmente de su capacidad para predecir la reversión de la disfunción contráctil después de la revascularización. La mejora en la contracción puede ocurrir en cuestión de horas a días si el miocardio está aturdido pero puede tardar muchos meses para la hibernación avanzada. Cada método de prueba de viabilidad utiliza un aspecto diferente de la fisiopatología de la hibernación (Figura 2) 5 y produce medidas cuantitativas y/o cualitativas de viabilidad destinadas a predecir la probabilidad de recuperación funcional.1,9
Existe una gran cantidad de literatura observacional que confirma que las pruebas de viabilidad predicen la mejora en la función del VI global después de la revascularización.2,10 Un metaanálisis de 158 estudios demostró que todas las modalidades de imágenes tenían una utilidad similar, la tomografía por emisión de positrones con la mayor sensibilidad y valores predictivos negativos y ecocardiografía de estrés de dobutamina La mayor especificidad y valores predictivos positivos a un nivel segmentario.9 Otras asociaciones de datos de observación de datos entre el grado de viabilidad y la función sistólica regional mejorada. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el efecto de la revascularización no puede distinguirse de otros efectos del tratamiento en estudios observacionales: se ha demostrado que la presencia de viabilidad extensa predice la respuesta a la terapia farmacológica1,11 y de resincronización cardíaca, 12 y la viabilidad pueden indicar A A sustrato miocárdico que puede mejorar en respuesta a una variedad de intervenciones, no solo a la revascularización. Los estudios aleatorizados de la oclusión total crónica PCI no sugirieron una mejora en la función regional, incluso en presencia de viabilidad, aunque estos no fueron específicos para pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda grave.13,14
La fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) se usa para estratificar el riesgo a los pacientes con insuficiencia cardíaca y actúa como guardián del acceso a la terapia farmacológica, de dispositivos y revascularización modificadora de pronóstico en todas las principales pautas internacionales. En pacientes con una fracción de eyección reducida, las mejoras en la FEVI en respuesta a la terapia a menudo se toman como sustituto de una reducción en el riesgo de futuros eventos adversos, mientras se supone que una disminución refleja la progresión de la enfermedad o la falta de respuesta con un mal pronóstico asociado .15 Hay evidencia para respaldar esta noción en pacientes con miocardiopatía no isquémica, donde un aumento en la FEVI se ha relacionado constantemente con resultados favorables, incluida la mortalidad.16 La asociación entre los aumentos en la FEVE y la mortalidad es más desafiante para definir en pacientes con ILVD, especialmente en relación con la revascularización.
¿Qué tipos de estudios de viabilidad existen?
Dr. Depueyis el director y dr. Ghesaniis el director del sitio de Roosevelt, en la división de nuclear
Medicina, Departamento de Radiología, Hospital St. Luke’s-Roosevelt
y Columbia University College of Physicians and Surgeons, nuevo
York, NY.
La insuficiencia cardíaca puede ser una consecuencia de no isquémico o
miocardiopatía isquémica. Bonow et al
1
Agrupado 13 ensayos de insuficiencia cardíaca multicéntrica aleatoria y observados
que la enfermedad de la arteria coronaria estuvo presente en aproximadamente el 70% de
> 20,000 pacientes inscritos. La enfermedad coronaria puede provocar
Repetitivamente aturdido y/o hibernando miocardio, ambos
causas potencialmente reversibles de insuficiencia cardíaca. Mientras que los pacientes
con insuficiencia cardíaca debido a etiologías no coronarias puede beneficiar mejor
de terapia médica o trasplante de corazón, coronarios
La revascularización tiene el potencial de mejorar ventricular
función, sintomatología y supervivencia a largo plazo en esos pacientes
con insuficiencia cardíaca atribuible a impresionante y/o repetitivo
hibernación.
El miocardio viable puede caracterizarse por varios atributos,
incluida la integridad de la membrana celular, las mitocondrias intactas, preservadas
Metabolismo de la glucosa, metabolismo de ácidos grasos preservados, descanso intacto
perfusión y reserva inotrópica.
2-5
No todos estos están presentes en cada segmento miocárdico viable.
Por lo tanto, una combinación de técnicas para evaluar varias de estas
Los parámetros generalmente se usan clínicamente al considerar si
El miocardio repetidamente aturdido o hibernado existe como causa de
disfunción ventricular izquierda reversible, garantizando coronarios
Revascularización. La integridad de la membrana celular se puede evaluar por
Evaluación de la absorción retardada del talio-2010
1,6
o la exclusión de la resonancia magnética (MRI) contraste en
Imágenes retrasadas
7-9
(ausencia de hiperenio retrasado). Technecio (TC) -99m
sestamibi y tc-99m tetrofosmin son radiotracers cuya absorción es
relacionado con la presencia de mitocondrias intactas.
10-12
Tomografía de emisión de positrones de fluorodeoxiglucosa F-18 (FDG-PET) y
Tomografía computarizada de emisiones de un solo fotón (SPECT) Evaluar la glucosa
metabolismo.
13-23
El metabolismo de los ácidos grasos libres se puede evaluar con la I-123 IPPA
24
e I-123 BMIPP. La perfusión en reposo puede ser evaluada por una variedad de
Métodos, incluida la captación de tetrofosmin TC-99M y TC-99M Tetrofosmin
y absorción inmediata del talio-201, así como el tránsito de
Material de contraste ecocardiográfico, MRI y radiográfico.
La reserva de flujo coronario puede estimarse mediante una comparación de
La absorción de sestamibi de TC-99M mejorada con nitrato con absorción de línea de base.
La reserva inotrópica se puede determinar ecocardiográficamente como una
Incremento en la función ventricular izquierda regional después de una dosis baja
Infusión de dobutamina.
25
¿Cómo podemos hacer un estudio de viabilidad?
Podemos definir como un estudio de factibilidad como ese análisis y evaluación de información de varios campos, lo que nos permitirá saber si una nueva empresa o idea en un negocio podría ser económica y comercialmente rentable. Dependiendo del concepto en el que tenga lugar el estudio, el contenido variará sustancialmente, pero siempre habrá algo esencial en los que tendremos que basar nuestra investigación y análisis de información en el estudio de factibilidad.
El primer pilar es la viabilidad económica-financiera del proyecto. Es decir, si la idea puede traer beneficios reales, lo que puede compensar los costos no solo operativos, sino también de comenzar, ya que si es una gran infraestructura pero los beneficios son escasos, no valdría la pena. Algunos puntos a tener en cuenta son:
- Análisis del origen de los fondos que utilizaremos para comenzar el proyecto.
- Determina dónde se invertirán todos esos fondos individualmente.
- Preparación de una prospección de los ingresos y gastos de la actividad en los años futuros, al menos 3 o 5 años.
- Estime cuál sería el desempeño de todo el capital invertido, incluso en 3-5 años.
- Sepa cuál es el puesto o el mínimo de ventas que deberíamos tener para superar los costos y comenzar a tener beneficios.
Con el análisis de la viabilidad operativa, evaluaremos si el personal que la compañía tiene o tendrá podrá tomar sus obligaciones adecuadamente. Aquí analizaremos:
- Análisis del origen de los fondos que utilizaremos para comenzar el proyecto.
- Determina dónde se invertirán todos esos fondos individualmente.
- Preparación de una prospección de los ingresos y gastos de la actividad en los años futuros, al menos 3 o 5 años.
- Estime cuál sería el desempeño de todo el capital invertido, incluso en 3-5 años.
- Sepa cuál es el puesto o el mínimo de ventas que deberíamos tener para superar los costos y comenzar a tener beneficios.
Otro punto importante es la viabilidad del mercado, un área esencial en la que determinaremos si nuestra idea realmente se puede desarrollar en el mercado donde tenemos la intención de enfocarla. Nosotros lo consideraremos:
- Análisis del origen de los fondos que utilizaremos para comenzar el proyecto.
- Determina dónde se invertirán todos esos fondos individualmente.
- Preparación de una prospección de los ingresos y gastos de la actividad en los años futuros, al menos 3 o 5 años.
- Estime cuál sería el desempeño de todo el capital invertido, incluso en 3-5 años.
- Sepa cuál es el puesto o el mínimo de ventas que deberíamos tener para superar los costos y comenzar a tener beneficios.
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