El historial médico, el historial de casos o la anamnesis (del griego: ἀνά, aná, «abierto» y μνήσις, mnesis, «memoria») de un paciente es información obtenida por un médico haciendo preguntas específicas, ya sea al paciente o a Otras personas que conocen a la persona y pueden brindar información adecuada, con el objetivo de obtener información útil para formular un diagnóstico y brindar atención médica al paciente. Las quejas médicamente relevantes reportadas por el paciente u otros familiarizados con el paciente se denominan síntomas, en contraste con los signos clínicos, que se determinan mediante un examen directo por parte del personal médico. La mayoría de los encuentros de salud darán como resultado alguna forma de historia que se tome. Los historiales médicos varían en su profundidad y enfoque. Por ejemplo, un ambulanceparamedic normalmente limitaría su historial a detalles importantes, como el nombre, el historial de presentación de quejas, alergias, etc. Por el contrario, una historia psiquiátrica es frecuentemente larga y profunda, ya que muchos detalles sobre la vida del paciente son relevantes para formular un plan de gestión para una enfermedad psiquiátrica.
La información obtenida de esta manera, junto con el examen físico, permite al médico y otros profesionales de la salud formar un diagnóstico y plan de tratamiento. Si no se puede hacer un diagnóstico, se puede formular un diagnóstico provisional y se puede agregar otras posibilidades (los diagnósticos diferenciales), enumerados en orden de probabilidad por la convención. El plan de tratamiento puede incluir más investigaciones para aclarar el diagnóstico.
El método por el cual los médicos recopilan información sobre la condición médica pasada y presente de un paciente para tomar decisiones clínicas informadas se denomina historia y física (también conocido como H&P). El historial requiere que un clínico sea capacitado para hacer preguntas apropiadas y relevantes que puedan proporcionarles cierta idea de lo que el paciente puede estar experimentando. El formato estandarizado para la historia comienza con la principal preocupación (¿por qué el paciente en la clínica u hospital?) Seguido por la historia de la enfermedad actual (para caracterizar la naturaleza de los síntomas o preocupaciones), el pasado Historia médica, el historial quirúrgico pasado, la historia familiar, el historial social, sus medicamentos, sus alergias y una revisión de los sistemas (donde una investigación integral de los síntomas que potencialmente afectan al resto del cuerpo se realizan brevemente para garantizar que no se ha realizado brevemente nada grave. fallado). [1] Después de que se han hecho todas las preguntas de historial importantes, generalmente se realiza un examen físico enfocado (lo que significa que solo involucra lo relevante para la principal preocupación). Según la información obtenida de H&P, se ordenan las pruebas de laboratorio y de imágenes y se administra un tratamiento médico o quirúrgico según sea necesario.
¿Qué significa un historial médico?
A través de palabras e imágenes, los pacientes pueden comprender mejor su condición y los médicos pueden cuidar de manera más efectiva que muchos aspectos de la enfermedad.
- ¿Qué es la medicina narrativa?
- ¿En qué áreas se pueden usar?
- ¿Cuáles son los beneficios para el paciente y para los médicos?
- ¿Cómo se ajusta a la medicina narrativa en la práctica clínica moderna?
Las palabras pueden contribuir a la efectividad de la atención. Si se usa e interpreta de la manera correcta, las palabras también pueden ayudar a fortalecer la relación entre el médico y el paciente, para determinar las mejores estrategias de atención para cada persona y también para formular un diagnóstico más preciso.
La medicina narrativa que, como se indica en el sitio de la Sociedad italiana de Medicina Narrativa (Simen), «no es un conjunto de técnicas, sino un cambio de enfoque para la atención», comienza a partir de esta premisa.
Con los años, los médicos y los expertos en salud pública se han dado cuenta de que un enfoque técnico exclusivamente es insuficiente para comprender completamente las implicaciones que la enfermedad puede tener para los pacientes y todos los matices que puede tomar. La llamada «medicina basada en evidencia» (EBM), o medicina basada en pruebas científicas rigurosas, sigue siendo la base del método de atención del paciente moderno, pero se necesita algo más para llegar a una mayor personalización del tratamiento. Por ejemplo, lo que se llama «medicina narrativa» (NBM), medicina basada en la medicina narrativa o narrativa, que le permite explorar la experiencia individual a través de la historia de los médicos y los pacientes.
¿Cómo se hace un historial médico?
La historia no escrita no es fácil de interpretar y, aunque se puede aprender mucho de un estudio de los dibujos, restos óseos y herramientas quirúrgicas de los primeros humanos, es difícil reconstruir su actitud mental hacia los problemas de enfermedad y muerte. Parece probable que, tan pronto como llegaran a la etapa del razonamiento, descubrieran por el proceso de prueba y error sobre qué plantas podrían usarse como alimentos, cuáles de ellos eran venenosos y cuáles de ellos tenían algún valor medicinal. La medicina popular o la medicina doméstica, que consiste en gran medida en el uso de productos vegetales, o hierbas, se originó de esta manera y aún persiste.
Pero esa no es toda la historia. Los humanos no consideraron al principio la muerte y la enfermedad como fenómenos naturales. Las enfermedades comunes, como los resfriados o el estreñimiento, fueron aceptadas como parte de la existencia y se trataron mediante remedios herbales que estuvieran disponibles. Sin embargo, las enfermedades graves y incapacitantes se colocaron en una categoría muy diferente. Estos eran de origen sobrenatural. Podrían ser el resultado de un hechizo lanzado a la víctima por algún enemigo, visitas por un demonio malévolo o la obra de un Dios ofendido que había proyectado algún objeto: un dardo, una piedra, un gusano, en el cuerpo del víctima o había abstraído algo, generalmente el alma del paciente. Luego, el tratamiento aplicado fue atraer al alma errante a su hábitat apropiado dentro del cuerpo o extraer al intruso malvado, ya sea dart o demonio, por mostradores, encantamientos, pociones, succión u otros medios.
Un método curioso para proporcionar a la enfermedad medios de escape del cuerpo fue haciendo un agujero, de 2,5 a 5 cm de ancho, en el cráneo de la víctima, la práctica de trepanning o treplining. Se han encontrado cráneos de fecha prehistórica en Gran Bretaña, Francia y otras partes de Europa y en Perú. Muchos de ellos muestran evidencia de curación y, presumiblemente, de la supervivencia del paciente. La práctica todavía existe entre algunas personas tribales en partes de Argelia, en Melanesia y tal vez en otros lugares, aunque se está extinguiendo rápidamente.
La magia y la religión jugaron un papel importante en la medicina de la sociedad humana prehistórica o temprana. La administración de una droga o remedio vegetal por vía oral fue acompañada de encantamientos, bailes, muecas y todos los trucos del mago. Por lo tanto, los primeros médicos, o «medicamentos», eran médicos o hechiceros de brujas. El uso de encantos y talismanes, que aún prevalece en los tiempos modernos, es de origen antiguo.
Además del tratamiento de heridas y huesos rotos, el folklore de la medicina es probablemente el aspecto más antiguo del arte de la curación, ya que los médicos primitivos mostraron su sabiduría al tratar a toda la persona, alma y al cuerpo. Sin embargo, los tratamientos y medicamentos que no produjeron efectos físicos en el cuerpo podrían hacer que un paciente se sienta mejor cuando tanto el sanador como el paciente creían en su eficacia. Este llamado efecto placebo es aplicable incluso en la medicina clínica moderna.
¿Que aparece en el historial médico?
El registro médico contiene muchos documentos. Los documentos enumerados a continuación suelen ser más útiles para pacientes, padres y tutores legales.
Inmunizaciones Este informe proporciona la información de las inmunizaciones que el paciente ha tenido en los niños Minnesota.
Resumen del alta Este informe se completa después de que el paciente es dado de alta del hospital. El informe es un resumen de la admisión al hospital, la atención brindada, el diagnóstico, los procedimientos, los medicamentos, las pruebas, las inmunizaciones, cualquier problema y el plan de atención después del alta del hospital.
Historia y físico (H&P) El historial y el informe físico se completa para cada ingreso del hospital. Da un examen físico detallado del paciente, el historial de la enfermedad actual, el historial médico familiar, el historial social y un resumen de las presuntas causas de la enfermedad del paciente.
Informe operativo (informe OP) Este informe se crea para cada procedimiento quirúrgico importante para un paciente. Incluye el diagnóstico antes y después de la cirugía, así como un resumen detallado del procedimiento real.
Resultados de laboratorio Estos son informes que contienen los resultados de las pruebas de laboratorio que el paciente ha tenido. Estos resultados pueden tardar un tiempo en aparecer en el registro médico en función de cuánto tiempo lleva procesar la muestra de laboratorio.
Informe de patología Si el paciente tenía algo eliminado durante una operación, el laboratorio produce una evaluación del tejido. Este informe puede tardar un tiempo en aparecer en el registro médico porque la evaluación puede llevar varios días.
¿Qué contiene el historial médico?
En las primeras etapas, la medicina occidental (no trataremos con la medicina oriental) fue una medicina teúrgica, en la que la enfermedad se consideró un castigo divino, un concepto que se encuentra en muchas obras griegas, como Iliad, y que aún es inherente hoy en el hombre.
El símbolo de la medicina es la serpiente, un animal sagrado porque se considera erróneamente inmune a las enfermedades. Según otra versión en el símbolo, una serpiente no está representada, sino la extirpación del Draunculo Medinensis o Verme di Medina. Sin embargo, la serpiente tenía una función práctica importante en la medicina antigua: en el templo de cada ciudad había una especie de túnel con serpientes. El templo, de hecho, no solo era un lugar de devoción, sino también un lugar donde se trajeron los enfermos: el pozo de serpientes sirvió para asustar al paciente, a quien probablemente también se les dio, inducir un estado de shock y hacerle Aparece el Dios que lo sanó tanto.
Con el tiempo, la medicina tomó más y más distancias de la religión hasta que llegué a la medicina racional de los Hipócrates, lo que marcó el límite entre la racionalidad y la magia.
Las primeras escuelas se desarrollaron en Grecia y Magna Grecia, es decir, en Sicilia y Calabria. Entre estos, la escuela pitagórica era muy importante. Pitágoras, gran matemático, operó en la isla de Samo, pero se mudó a Crotone cuando la tiranía de Polycrate tomó el poder en su ciudad. Trajo ciencias naturales, aún no una medicina definible, la teoría de los números: según Pythágoras, algunos números tenían significados precisos y, entre estos, los más importantes fueron 4 y 7. El 7 siempre ha tenido un significado mágico, por ejemplo. En la Biblia, un número infinito se indica como 70 veces 7. Entre otras cosas, el 7 multiplicado por 4 da 28, es decir, el mes lunar de la menstruación, y 7 por 40 da 280, es decir, la duración en los días de embarazo . También para la connotación mágica del 7, se dijo que era mejor que el niño naciera en el séptimo mes en lugar de en el octavo. Incluso el período de cuarentena, es decir, los 40 días que se utilizarían para evitar el contagio de las enfermedades, derivado del concepto de sagrado del número 40. Sin embargo, la escuela pitagórica no se limitó a esto, tenía estudiantes importantes y al respecto. Tiempo de las escuelas filosóficas nacieron muy importantes.
¿Cómo saber quién mira tu historial médico?
¿Quieres saber quién está mirando tus registros médicos? Pronto podrías hacerlo.
Una regla federal propuesta requerirá que los hospitales, las oficinas de los médicos y las aseguradoras informen a los pacientes de cualquier persona que haya accedido a sus registros médicos electrónicos a pedido. Según la regla propuesta por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., Las empresas de atención médica deben identificar a todos en su empresa, incluidos los empleados de entrada de datos, que han accedido a los registros electrónicos de un paciente y cuándo. Según la nueva regla, puede averiguar exactamente quién está mirando sus registros médicos y cuándo. ¡Esto es genial!
¿Por qué deberías importarte? Si está en un divorcio amargado y su esposo trabaja en el hospital local, puede averiguar si su esposo ha estado revisando sus registros médicos electrónicos. Puede averiguar cuántas veces su cónyuge vio sus registros médicos electrónicos y las fechas y tiempos en que accedió a sus registros. Cosas buenas, ¿verdad?
En casos de negligencia, un tema importante es a menudo si el médico tratante revisó los registros médicos anteriores del paciente. Por ejemplo, un problema fundamental en una negligencia puede ser si el médico tratante verificó los registros médicos anteriores en busca de quejas o síntomas similares que tienen la condición actual del paciente. Por supuesto, el médico testifica que «siempre analiza los registros médicos de las visitas al hospital anteriores» y se supone que debe aceptar su palabra. ¡Sí claro! Con esta regla propuesta, tendrá una manera de confirmar si su médico revisó sus registros médicos anteriores y la fecha y hora en que observó sus registros electrónicos. Bastante bonito, ¿verdad?
Desde 2005, los hospitales han tenido que mantener un registro interno de la OMS accede a los registros electrónicos. Sin embargo, los hospitales generalmente no les dan a los pacientes el derecho de revisar el registro interno o descubrir quién está revisando sus registros médicos electrónicos. Ahora, esto está configurado para cambiar.
Artículos Relacionados:
