La historia clínica médica: todo lo que necesitas saber

Walk in clínicos y atención urgente de fácil acceso es una parte normal de una ciudad estadounidense cotidiana en estos días. Estas clínicas, capaces de dispensar productos farmacéuticos básicos y recetas y tratan todo, desde un frío hasta un hueso roto, tienen un historial que se extiende hacia atrás. ¿Sabías que las clínicas se remontan a los templos religiosos de los griegos y los romanos? Eche un vistazo a nuestra infografía para seguir la historia de los clínicos que datan de 4000 a. C. a hoy.

En 4000 aC, se construyeron templos y santuarios curativos a través de las grandes ciudades de Egipto. Estos templos eran para los sacerdotes, los médicos de la época, para tratar a los pacientes que viajarían desde toda la ciudad y tierras de cultivo periféricas para su curación.

En Grecia, los templos se dedicaron al dios sanador Asclepio y funcionaron de manera similar a esos lugares sagrados de curación en Egipto. Los sacerdotes de Asclepius eran generosos y ofrecían servicios médicos a cualquier raza, incluidos esclavos, extranjeros y aquellos que se atribuyeron a otras religiones. Gran parte de la medicina griega fue influenciada por el médico griego Hipócrates, quien sigue siendo un sanador citado a menudo hoy.

Años más tarde, los romanos decidieron promover el estudio y la práctica de la medicina mediante la creación de centros de atención para soldados y esclavos enfermos, llamados Valetudinaria. Estos lugares de curación también se consideraron templos del dios Asclepio y a menudo se llamaban aesculapiums en deferencia a su Dios. Los enfermos pudieron entrar a estos templos y recibir atención médica gratuita.

En 325 d.C., después del Primer Consejo de Nicea, se inició la construcción de hospitales en grandes pueblos y ciudades en un esfuerzo por proporcionar lugares de tratamiento médico en todo el Imperio Romano.

Uno de los mayores logros de la sociedad islámica medieval fue sus hospitales. El diseño y el desarrollo de los centros médicos islámicos proporcionaron una gama más elaborada de función médica, superando con creces los monasterios cristianos contemporáneos. Los pacientes viajarían millas para buscar atención médica en estas instituciones avanzadas que fueran grandes y generalmente de una construcción hermosa.

¿Qué es la Historia clínica Medicina?

Varios términos se usan indistintamente para describir la tabla médica de un paciente, incluidos los registros médicos, los registros de salud y la tabla de pacientes. Todos se refieren a un registro médico privado que contiene documentación sistemática de los datos clínicos importantes y el historial médicos de un paciente individual a lo largo del tiempo. Los gráficos médicos exactos y completos permiten a los proveedores de atención médica tomar decisiones informadas y apropiadas sobre la atención óptima del paciente.

La tabla médica de un paciente puede contener diferentes tipos de notas, documentar el consultorio o las visitas de telemedicina (encuentros) y las llamadas del paciente, como:

  • Notas de consulta
  • Notas del segundo opinion
  • Notas de progreso
  • Notas de enfermera
  • Notas de procedimiento
  • Notas de jabón
  • Notas simples
  • Notas telefónicas

Dependiendo del tipo de práctica ambulatoria, ya sea un profesional en solitario o un miembro de un grupo médico que incluya múltiples prácticas, una tabla de pacientes puede contener notas de un proveedor o de múltiples proveedores que han visto al paciente. En esta página, discutiremos las diferentes información y datos clínicos que pueden aparecer en los gráficos médicos de los pacientes.

Los gráficos médicos contienen documentación sobre el historial médico activo y pasado de un paciente, incluidas las inmunizaciones, afecciones médicas, enfermedades agudas y crónicas, resultados de pruebas, tratamientos y más. El propósito de los gráficos médicos es proporcionar a los médicos toda la información necesaria para diagnosticar, tratar, seguir, seguir y, en muchos casos, ayudar a prevenir afecciones médicas, trastornos y enfermedades.

El sistema Practice Fusion Electronic Health Record (EHR) le permite capturar fácilmente toda la siguiente información en los gráficos médicos electrónicos de sus pacientes, incluida lo que a menudo se llama PAMI, que se refiere a problemas, alergias, medicamentos e inmunizaciones:

  • Notas de consulta
  • Notas del segundo opinion
  • Notas de progreso
  • Notas de enfermera
  • Notas de procedimiento
  • Notas de jabón
  • Notas simples
  • Notas telefónicas
  • Problemas/diagnósticos activos, incluidas afecciones agudas y crónicas, enfermedades y trastornos
  • ¿Qué es la historia clínica en medicina?

    Mientras que la investigación biológica básica destacó los mecanismos más elementales de la fisiología normal y patológica, en particular. La dinámica bioquímica relacionada con las propiedades de las estructuras moleculares, la observación clínica se convirtió cada vez más en el punto de partida, especialmente de enfermedades hereditarias, degenerativas y crónicas, el punto de partida para investigar los mecanismos fisiológicos. Se descubrieron varias rutas metabólicas, pero sobre todo las bases anatomofuncionales de los mecanismos de regulación endocrina y la inmunidad, a partir de eventos clínicos (‘experimentos naturales’ reales), que estimuló la investigación de laboratorio para explicar los fenómenos observados. Este proceso condujo a la afirmación, durante la primera mitad del siglo XX, de la figura del investigador médico e influyó en los métodos de enseñanza de la medicina.

    La transformación científica de la medicina condujo a la aplicación constante de conocimiento y tecnologías a la investigación de diagnóstico con el fortalecimiento de los exámenes físicos o biológicos del laboratorio y, en las últimas décadas, con la propagación del diagnóstico molecular. La medicina moderna, basada en la experimentación de laboratorio y los ensayos clínicos (experimentación clínica), ha estado libre del empirismo que durante milenios ha caracterizado su práctica, y ha desarrollado procedimientos para desarrollar y probar sustancias con actividades farmacológicas, interviniendo en campos como la sedación del dolor y el uso de anestésicos en la práctica quirúrgica, y favorecer la búsqueda de ingredientes activos desarrollados a nivel industrial (medicamentos antiinflamatorios, psicotrópicos, anticancerígenos, quimioterapia, antibióticos, etc.).

    Después de la Segunda Guerra Mundial, el proceso imparable de fortalecer las bases científicas y tecnológicas fue acompañado con una nueva reflexión sobre los propósitos de la medicina y la necesidad se ha establecido para encontrar decisiones médicas también en consideraciones de naturaleza económica y moral, por encima de todos los que comienzan de un diálogo igual entre el médico y el paciente. La medicina, la ética, la economía y la política se han encontrado comparando cada vez más sus diferentes instancias. Aunque es indiscutible que la medicina haya producido niveles de vida y expectativas de salud nunca antes hechas en la historia del hombre, los nuevos desafíos de salud, en particular. Las enfermedades crónicas degenerativas y el resurgimiento de las enfermedades infecciosas antiguas están creando nuevas preguntas. Al mismo tiempo, los desarrollos de tecnologías celulares y moleculares, así como las decisiones finales de la vida dentro de los contextos clínicos que nunca antes se tomaron, plantean disputas morales duras (➔ bioética). De hecho, la medicina ha creado situaciones y posibilidades cada vez más distantes de los eventos naturales, mientras que la psicología humana continúa utilizando categorías y valores arraigados en sentido común. Todo esto crea contradicciones, inconvenientes y sufrimiento, y de hecho limita el uso de técnicas cognitivas y de medicina.

    ¿Qué es la historia clínica y qué contiene?

    El médico general (MMG) o el pediatra de la libre elección (PLS) juegan un papel fundamental para la activación y la población del FSE. La figura del MMG sigue siendo, de hecho, la de referencia para el paciente, a quien explicará qué es el FSE, lo que contiene y todo lo que la asistencia necesita saber.

    Los cargos de MMG están vinculados principalmente a la compilación del perfil de salud sintético (PSS) que, después de la inserción de los datos administrativos y el anterior (cuando sea posible) del historial clínico del paciente, se reducen a una actividad de actualización habitual de la PSS a través de sistemas de autenticación para acceder a datos en seguridad total para MMG y con plena protección de la privacidad para el paciente.

    El FSE también involucra a todos los profesionales del Servicio de Salud que pueden, sujetos a la autorización por parte de los Absistir, consultar los datos y la documentación relacionados con la situación clínica del ciudadano.

    El personal médico, sujeto a su consentimiento por asistencia, tiene la posibilidad de consultoría, en formato digital, la documentación relacionada con la historia clínica del paciente, favoreciendo así la mejora exponencial del servicio de asistencia de salud social al ciudadano, también en los casos. emergencia.

    La asistencia de la socio-salud pagada a la asistencia, gracias al uso del FSE, tendrá tiempos más cortos que el análisis de la documentación en formato en papel, ya que favorece la disminución en los tiempos de espera para la presentación de la documentación clínica, pero también el prescripción de servicios ya prescritos pero de los cuales se ha perdido Trace.

    ¿Cómo se realiza una historia clínica médica?

    Los objetivos del proyecto
    El tratamiento basado en la narración es la traducción del inglés de un movimiento de pensamiento en medicina llamado «atención narrativa».
    Con esta cura basada en la narrativa (medicina narrativa) no nos encontramos frente a una técnica completamente nueva, pero llamamos en otras palabras lo que normalmente tiene lugar o podría tener lugar dentro de una entrevista entre el médico y el paciente: la colección de información sobre la situación actual de la enfermedad, sobre su historia clínica anterior y sobre la historia psicológica y social. Cada caso clínico es una historia para escuchar, descifrar y pasar, y no es reproducible. Pero si la mente de la clase médica está muy encaramada en la medicina basada en la evidencia, el alma de la clase médica puede comenzar a hacer estas cuestiones de identidad profesional: el enfoque de la población, o más bien el de ensayo clínico (estudio clínico) es que ¿Más correcto y más útil para enfrentar la historia de la enfermedad de un paciente? ¿No perdemos el poder de cada historia, con el conjunto de sus detalles, si continuamos resumiendo y descuidando las diferencias en respuesta entre las personas, no solo su diversidad biológica, sino también social y cultural? El movimiento de la medicina basado en la narración «recuerda» al médico y los profesionales involucrados en el cuidado de honrar las historias contadas por sus pacientes, y garantizar que estos se aliados en el manejo terapéutico.
    Y le recuerda al terapeuta que se honre a sí mismo y a su profesión: el arte de la atención no se puede limitar solo a un mero ejercicio de estadísticas, contabilidad y contabilidad curativa, pero acompaña a la ciencia numérica con otras ciencias humanas, que descansan en ‘antropología, filosofía, psicología , o tal vez más extensamente, civilización.

    De hecho, sucede que muchas historias presentan aniversarios, analogías, similitudes: y, por lo tanto, es posible utilizar la cura basada en la narrativa tanto para la descripción precisa de un solo caso como para un análisis lingüístico preciso de los aniversarios para examinar una población. Aquí el tratamiento basado en la narración puede salir de la singularidad del paciente para reenviarse en pluralidad, con sus posibles tendencias y comparaciones: obtenemos lo que se llama la ciencia narrativa.

    La Universidad de Columbia, uno de los Institutos Fundadores de Medicina Narrativa, ha acuñado un programa de capacitación para la medicina narrativa titulado que elimina la retórica «sobre el enfoque alternativo» en comparación con la medicina basada en la evidencia: ciencia de la medicina narrativa. Al llevarlo a la misma dignidad de la medicina basada en evidencia, la Universidad de Columbia (pero no es la única, también el Centro de Humanidades en las Medicamentos de la Universidad del Rey en Londres), enfatiza que detrás de la medicina narrativa no hay improvisación, o una simple Concepto poético «agradable de tener», pero una metodología científica seria, que debe aprender, de la cual no solo el caso individual sino también toda la organización de la salud de pertenencia. De hecho, a partir de un mejor cuidado del caso individual, y de los casos al plural recopilado a través de las historias, la capacidad de comprender a través de la audiencia escrita o verbal se extiende como prácticas también para otros casos clínicos, mejorando el nivel de atención en la atención médica

    La medicina narrativa no quiere oponerse a la medicina en función de la evidencia, pero integrarla y unirla: en un buen proceso de diagnóstico y cuidado, tanto el conocimiento, tanto el científico como el humanista, son útiles y se pueden usar sabiamente. A través de la narrativa, el individuo confiere significado y significado a su cuenta para experimentar y describir las coordenadas interpretativas y prefigurativas de los eventos, acciones, situaciones y en estas bases construye formas de conocimiento que lo orientan en su acción. (M. Striano)

    ¿Cuáles son las partes de la historia clínica?

    • Principales quejas
    • Historia de la enfermedad
    • Signos vitales
    • Examen físico
    • Historia quirúrgica
    • Historia obstétrica
    • Alergias médicas
    • Historia familiar
    • Historial de inmunización
    • Hábitos como el ejercicio, la dieta, la ingesta de alcohol, el tabaquismo y el consumo de drogas/abuso
      Historia del desarrollo

    Las notas de progreso incluyen nueva información y cambios durante el tratamiento del paciente. Están escritos por todos los miembros del equipo de tratamiento del paciente. Parte de la información incluida en las notas de progreso incluye:

    • Principales quejas
    • Historia de la enfermedad
    • Signos vitales
    • Examen físico
    • Historia quirúrgica
    • Historia obstétrica
    • Alergias médicas
    • Historia familiar
    • Historial de inmunización
    • Hábitos como el ejercicio, la dieta, la ingesta de alcohol, el tabaquismo y el consumo de drogas/abuso
      Historia del desarrollo
  • Observaciones de la condición física y mental del paciente
  • Cambios repentinos en la condición del paciente
  • Signos vitales a ciertos intervalos
  • La ingesta de alimentos
  • Funciones de vejiga y intestino
  • Las órdenes del médico para que el paciente reciba pruebas, procedimientos o cirugía, incluidas las instrucciones a otros miembros del equipo de tratamiento. Recetas para medicamentos y suministros o equipos médicos para el uso del hogar de los pacientes.

    ¿Qué es una historia clínica ejemplo?

    Escuchar las historias de los pacientes, tómese el tiempo para dar la bienvenida a sus emociones, sus pensamientos y luego transcribirlas, para que siga siendo rastreos y que este testimonio se convierta en una parte integral de la ruta de atención. Esta es la medicina narrativa en la que el profesional de la salud pone la experiencia del paciente con el paciente en el centro del diagnóstico y terapia y, al mismo tiempo, integra esta historia con las sensaciones, dudas y emociones que ha experimentado en el cuidado de otros

    Ludovica Brofferio, una enfermera profesional de la unidad de oncología ginecológica y mama del Hospital Sant’anna en Turín, escribió el libro The Breast Cancer – Narrada Historias y evidencia clínica, publicada por Springer Healthcare Italia, en la que se identifica con Minerva, el paciente. Protagonista, el autor proporciona un ejemplo de qué es la medicina narrativa, de la historia del protagonista que tiene que enfrentar este cáncer. En esta entrevista, Ludovica Brofferio nos explica qué es la medicina narrativa y cuál puede ser su potencial al cuidado de las personas.

    A menudo se dice que la relación entre el médico y el paciente debe fortalecerse, dependiendo de una nueva narrativa. La medicina narrativa puede ser el camino. Pero, ¿en qué consiste exactamente?

    La medicina narrativa se definió por su teórica Rita Charon en el libro «Medicina narrativa». Honrando las historias de la enfermedad «como medicina practicada con habilidades narrativas para reconocer, absorber, interpretar y ser (com) conmovidos por las historias de la enfermedad. Cuando las personas quieren entender o describir una situación particular, cuentan una historia. Al tratar de entender por qué ocurren algunos eventos, los ponen en orden, estableciendo cuál ha sido el comienzo, el desarrollo de los hechos, el fin, las causas, la construcción de una trama en torno a los hechos que, de lo contrario, se mantendrían caóticos y, En consecuencia, sin sentido.

    ¿Cómo se hace una historia clínica ejemplos?

    El acto terapéutico de los orígenes era esencialmente auto -referencial: el sujeto herido o enfermo buscó el remedio al alejarse del grupo o ser abandonado por él (este comportamiento tiene un testimonio testamentario antiguo; en la Biblia se le prescribe el extrudente del Tribu en presencia de algunas enfermedades y también es confirmada por estudios antropológicos modernos en grupos primitivos modernos).

    Sin embargo, con la estabilización de los grupos y el desarrollo de un mayor dominio del territorio, surgió una división progresiva de los roles: las hembras, además de tratar con las pequeñas, se dieron a la colección de plantas, mientras que los machos se dedicaron a la caza . El desarrollo de la complejidad del sistema comunitario contemplado como su parte integral de la definición de los roles, las jerarquías correspondientes y las cifras responsables de su mantenimiento, es decir, una configuración de la dinámica social en la que cada individuo se aseguró de supervivencia de acuerdo con un rol.
    En este contexto, las personas con características apropiadas asumieron la tarea de mantener el mantenimiento del tenor comunitario de la comunidad. Se desarrolló de acuerdo con dos criterios bien reconocidos: la investigación intelectual constante e instintiva del medicamento.

    Este ejercicio primordial, de actividades destinadas a desinfectar el cuerpo dibujado por una enfermedad o lesión, se encuentra en todas las civilizaciones; A menudo, en formas primarias, hay una mezcla, una confusión o, en cualquier caso, siempre al menos una cercanía, entre actividades médicas y religiosas.

    De hecho, en Grecia, en Egipto, en Mesopotamia, entre los judíos, se desarrolla una medicina sapiativa y exorcista, ejercida por sacerdotes, en la que la terapia es penitencia, la etiología de la enfermedad es divina.
    Junto con esta medicina de la sabiduría, medicina artesanal, artesanos curativos, manipuladores de drogas, operadores manuales también desarrollados en todas las áreas.

    Las primeras referencias de la medicina egipcia pertenecen a la primera era monárquica (2700 a. C.). Tenía una concepción mágica de la enfermedad, había varios conocimientos y prácticas, pero las prácticas médicas estaban acompañadas de fórmulas apotropáicas específicas.

    ¿Qué contiene la historia clínica de un paciente?

    Al tratar a un paciente, la información recopilada por cualquier medio puede guiar y dirigir la atención. Muchos encuentros iniciales con pacientes incluirán el historial médico del paciente, mientras que las visitas posteriores solo pueden requerir una revisión del historial médico y posiblemente una actualización con cualquier cambio. Obtener un historial médico puede revelar las enfermedades crónicas relevantes y otros estados de enfermedad previa para los cuales el paciente puede no estar bajo tratamiento, pero puede haber tenido efectos duraderos en la salud del paciente. El historial médico también puede dirigir diagnósticos diferenciales. [1]

    En general, un historial médico incluye una investigación sobre el historial médico del paciente, el historial quirúrgico pasado, el historial médico familiar, el historial social, las alergias y los medicamentos que el paciente está tomando o puede haber dejado de tomar recientemente.

    Un historial médico completo incluye una investigación más profunda sobre los problemas médicos del paciente que incluye todas las enfermedades y enfermedades que actualmente se están tratando, y aquellas que han tenido algún efecto residual en la salud del paciente. Un historial quirúrgico para incluir todos los procedimientos invasivos que el paciente ha sufrido. El historial familiar es otro aspecto del historial médico del paciente con posibles indicadores de predisposición genética a la enfermedad. El historial social es una categoría amplia del historial médico del paciente, pero puede incluir a los pacientes que fuman u otro consumo de tabaco, el historial de alcohol y drogas y también debe incluir otros aspectos de la salud del paciente, incluida la situación espiritual, mental, mental, de la ocupación, los pasatiempos y el sexual. actividad o hábitos sexuales pertinentes. Estos pueden requerir más preguntas si existe una preocupación por el riesgo de salud o cualquier relación con el estado de enfermedad aguda. [2]

    ¿Qué debe contener la historia clínica de un paciente?

    Basado en el arte. 4 de la ley no. 24/2017 Los servicios de salud proporcionados por las estructuras públicas y privadas están sujetos a la obligación de transparencia, de conformidad con el código con respecto a la protección de los datos personales.

    Esta obligación implica que el paciente o sus delegados/herederos tienen derecho a obtener una copia del registro médico.

    La gestión de la salud de la instalación pública o privada, dentro de los 7 días posteriores a la presentación de la solicitud debe hacer que el registro médico esté disponible, mientras que cualquier adición se proporciona, en cualquier caso, dentro del plazo máximo de treinta días a partir de la presentación de la solicitud antes mencionada .

    Los CD-ROM de las radiografías, las pruebas de diagnóstico llevadas a cabo, también se pueden formar informes bioptic o exhibición de las intervenciones de video grabadas.

    El paciente también tiene el derecho de solicitar la documentación no impulsable, siendo la estructura responsable del mantenimiento y se requiere que preserve estos materiales durante un tiempo que no exceda los 10 años.

    En caso de rechazo, de retrasos desmotivados o dificultades inexplicables por parte de la estructura, la parte interesada puede presentar una queja por la omisión de los actos de oficina, de conformidad con el artículo 328 del Código Penal.

    En casos graves, la incautación del registro médico también se puede solicitar a las autoridades competentes.

    Si puede obtener una copia del registro médico solo después de su renuncia del hospital, también debe saber que tiene derecho a tomar y consultar el registro médico también durante su estadía en el hospital.

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