La evaluación estructurada del dolor utilizando una variedad de medidas validadas puede ser una ayuda importante para ayudar al diagnóstico de dolor, tratamiento directo y evaluarlo.
La evaluación de la gravedad del dolor agudo es crucial para un manejo perioperatorio efectivo y para reducir el riesgo de cronicidad.
El carácter multidimensional del dolor crónico requiere herramientas de evaluación especializadas para la aclaración de componentes sensoriales y también dimensiones cognitivas y psicológicas.
Las escalas especializadas se pueden usar en muchos entornos como herramientas de detección para apoyar el diagnóstico de dolor neuropático, el primer paso esencial en su tratamiento y para la evaluación del dolor en pacientes muy jóvenes y de edad avanzada.
La naturaleza del dolor a menudo compleja, multidimensional y subjetiva hace que sea muy difícil evaluar tanto en términos de intensidad como en términos de alivio como respuesta al tratamiento. Es importante que la evaluación del dolor en cualquier entorno tenga herramientas científicamente válidas para determinar la calidad y la intensidad del dolor, el diagnóstico de ayuda, el tratamiento directo y evaluar la efectividad después de las intervenciones discretas. Se requieren herramientas válidas, confiables y sensibles para dirigir el tratamiento para la atención al paciente y para la provisión de servicios para evaluar el éxito de la terapia. Las herramientas de medición del dolor también ayudan a la investigación sobre mecanismos de dolor y resultados del tratamiento. Se han concebido y desarrollado una amplia variedad de medidas validadas en los últimos 40 años, y han sido fundamentales para resaltar la complejidad multifacética de la experiencia del dolor humano. Es de suma importancia tener en cuenta que no suplantan la necesidad de evaluar clínicamente el dolor, sino que se suman a la calidad de esa evaluación.
¿Cómo se puede medir la intensidad del dolor?
La intensidad del dolor, definida como la «magnitud del dolor experimentado», 19 es una construcción estrecha a menudo medida usando una escala de 1 ítem. Para medir la intensidad del dolor de los adultos, las estrategias más comunes son escalas de calificación verbal (VRS), escalas de calificación numérica (NRSS), escalas analógicas visuales (VASS) y escalas gráficas. Con VRSS, los participantes seleccionan entre descriptores de dolor (por ejemplo, leve, moderado, severo). Vass presenta una línea en la que los encuestados marcan el punto que creen más descriptivo de su dolor. La línea tiene descriptores verbales, «anclajes», en los extremos (por ejemplo, «sin dolor» o «dolor extremo»). A veces se incluyen descriptores entre anclajes. NRSS pide a los encuestados que elijan un número que represente su nivel de dolor (por ejemplo, 0-10). Las escalas gráficas representan niveles graduados de dolor como dibujos (por ejemplo, caras) que expresan niveles crecientes de angustia. Los participantes seleccionan la imagen que mejor representa su nivel de dolor. Las escalas gráficas tienen descriptores verbales o numéricos como anclajes y pueden tener uno o más descriptores entre los anclajes.
Una revisión extensa en nombre de la colaboración europea de la investigación de cuidados paliativos examinó 54 estudios publicados que compararon al menos 2 de 3 categorías diferentes de escalas (es decir, VRSS, VASS, NRSS) en dolor agudo o crónico.20 En los 54 estudios, 131 únicos Se catalogaron medidas: 59 VASS, 39 VRSS y 33 NRSS. La mayoría de los estudios revisados no recomendaron una categoría particular de escala de intensidad del dolor. De los que lo hicieron, 3 sugirieron una escala de una categoría que no sea NRSS, VRSS o VASS; 11 Recomendado con NRSS; 7, VRSS; y 4, Vass. Las correlaciones son típicamente altas entre las puntuaciones de diferentes tipos de medidas de intensidad del dolor, 20 pero no se ha documentado una sustivalidad sustancial entre las puntuaciones individuales, 21-24 y esta nohivalencia en las puntuaciones varió en dirección.22,23
Aún más desafiante que medir el dolor de los adultos es medir la intensidad del dolor experimentada e informada por los niños. Las estrategias incluyen autoinforme, indicadores fisiológicos y medidas de comportamiento (incluido el informe proxy) .25–27 Estos diferentes enfoques producen resultados no incivalentes que solo se correlacionan débilmente entre sí.26 Las asociaciones débiles sugieren que pueden estar evaluando construcciones distintas.26
¿Cómo se mide la intensidad del dolor?
El componente de dolor evaluado más frecuentemente es la intensidad: cuánto duele. La mayoría de las escalas de dolor fueron diseñadas para su uso en adultos más jóvenes, pero su uso en personas mayores ha sido un enfoque de investigación creciente. Los datos disponibles respaldan el uso de las siguientes medidas de intensidad del dolor en personas mayores: escalas de descriptores verbales (VDSS), escalas de calificación numérica (NRSS), puntajes de cajas, escalas de dolor facial (FPSS) y termómetros de dolor. Estas escalas se han asociado con altas tasas de finalización, validez concurrente y de construcción moderada a buena, y confiabilidad aceptable de prueba -retest (Herr et al 2004, Gagliese et al 2005, Peters et al 2007). Hay evidencia de sensibilidad comparable entre los grupos de edad para NRSS y FPSS (Gagliese y Katz 2003, Herr et al 2004). Sin embargo, los datos sobre la sensibilidad de los VDS son mixtos (Gagliese y Katz 2003, Herr et al 2004). Además, la validez de constructo de los FPS, es decir, la medida en que se interpretan como un dolor de retrato único en lugar de otros síntomas físicos o estados emocionales, puede ser inadecuado en las personas mayores (Pesonen et al 2008).
La precaución es necesaria al usar escalas analógicas visuales (VASS) en pacientes mayores. El aumento de la edad se ha asociado con una mayor frecuencia de respuestas incompletas o indescriptibles (Fig. 22-1) (Herr et al 2004, Gagliese et al 2005, Peters et al 2007). Estas dificultades pueden estar relacionadas con el deterioro psicomotor y cognitivo (Herr et al 2004, Peters et al 2007). Entre las personas mayores que pueden completarlos, Vass muestra una validez convergente deficiente, o falta de acuerdo con otras medidas de intensidad (Gagliese y Katz 2003, Herr et al 2004). Además, pueden no ser suficientemente sensibles para detectar las diferencias de edad, aunque pueden ser tan sensibles como otras medidas de intensidad para detectar cambios a lo largo del tiempo en pacientes mayores (Gagliese y Katz 2003). Finalmente, los pacientes mayores informan que VASS es más difícil de completar y son una descripción más pobre del dolor que otras escalas (Gagliese et al 2005). Se necesita más investigación para dilucidar las demandas cognitivas de VASS y las formas en que el rendimiento puede verse afectado por la edad.
La intensidad del dolor es de valiosa información de diagnóstico, y les pedimos a los pacientes que evalúen cuán fuerte se siente su dolor. Una forma simple y rápida es pedirle al paciente que evalúe la intensidad del dolor en una escala de 0-10 (escala analógica verbal, donde 0 no significa dolor en absoluto, y 10 el dolor más insoportable imaginado). El uso de una escala analógica visual (VAS), donde el paciente puede marcar la intensidad del dolor, también es útil y hay una serie de tales escalas disponibles. El Capítulo 3 ofrece descripciones detalladas de los métodos que pueden usarse para evaluar y medir la intensidad del dolor y la desagradable. Sin embargo, es importante tener en cuenta que existe una tremenda superposición entre las intensidades reportadas para los síndromes de dolor craneofacial (Fig. 1.3).
Para optimizar la sensibilidad del ensayo, se estudiará una regla desarrollada en la que solo se estudiaría pacientes con intensidad del dolor moderada o severa al inicio. Aquellos con dolor leve o sin dolor no lo harían. Para aquellos que usan VASS, sabemos por datos individuales del paciente que si un paciente registra un puntaje de intensidad de dolor VAS de referencia de más de 30 mm, el paciente habría registrado al menos dolor moderado en una escala categórica de 4 puntos (Collins et al. 1997).
El requisito de que solo los pacientes con intensidad de dolor de referencia moderada o severa deben ser estudiados presenta problemas particulares para técnicas preventivas y bloques de anestesia locales. Con técnicas preventivas, no hay dolor cuando se realiza la intervención. Es la ausencia de dolor posterior el resultado deseado. La sensibilidad de las mediciones posteriores, como el tiempo de requisito analgésico adicional, es de importancia suprema. Lo mismo se aplica a los bloques anestésicos locales administrados durante la cirugía porque no podemos estar seguros de que el paciente habría tenido ningún dolor si el bloque no se hubiera realizado. Se sabe que una proporción de pacientes (6% después de operaciones ortopédicas menores; McQuay et al 1982) tienen poco o ningún requisito analgésico después de la cirugía. Un ejemplo del problema es la morfina intraarticular. Muchos estudios reclamaron eficacia cuando los pacientes no habrían tenido dolor sin morfina intraarticular (Kalso et al 2002).
¿Qué es la medición del dolor?
La medición del dolor es un elemento esencial en cualquier evaluación médica, incluido el diagnóstico, el monitoreo del progreso de la enfermedad y la evaluación de la efectividad del tratamiento. Desafortunadamente, no hay un método común o fácil de medición del dolor. Dado que el dolor es una experiencia personal y privada que otros no pueden ver o sentir, los métodos que deben usarse para la evaluación del dolor incluyen métodos indirectos, informes automáticos, fisiológicos y de comportamiento. El objetivo de estas evaluaciones del dolor debe ser multidimensional; El dolor es tanto una sensación somática como un estado emocional que evoca comportamientos que minimizan el daño corporal y promueven la curación (Wall 1979). En este capítulo revisamos las técnicas actuales empleadas en la evaluación del dolor.
La experiencia y la intensidad del dolor pueden variar entre las diferentes poblaciones y se ven afectados por una amplia gama de factores. Los estados emocionales pueden tener efectos divergentes en la experiencia del dolor; El miedo puede reducir el dolor, mientras que la ansiedad puede tener efectos mejorados. Particularmente en condiciones crónicas, la ansiedad y el estrés pueden agravar el dolor (ver también el Capítulo 4). La duración del dolor es una variable importante en la evaluación del dolor; Los episodios de dolor de larga duración o frecuentes pueden inducir procesos en el sistema nervioso central que extienden la duración normal del dolor secundaria a la lesión (ver Neuropatía postraumática, Capítulo 11). El carácter del inicio del dolor también afectará sustancialmente la experiencia; El dolor que se desarrolla gradualmente puede ser bastante diferente del dolor que se desarrolla abruptamente. El dolor puede ocurrir en diferentes períodos del día y puede ser inválido comparar la intensidad del dolor al despertar al dolor que ocurre durante el día o durante la función. Además, las grandes variaciones en la intensidad del dolor también pueden ocurrir durante el día, la semana (dolores de cabeza de fin de semana) y el mes (dolores de cabeza menstrualmente relacionados). La localización del dolor puede afectar la experiencia del dolor. Procesos patológicos similares en diferentes sitios pueden producir diferentes experiencias de dolor. Por ejemplo, el dolor inducido por la inflamación dentro de una pulpa dental (pulpitis) o en la articulación de la cadera no se puede comparar con el dolor de la articulación temporomandibular relacionado con inflamación (capsulitis o osteoartritis) a pesar del mecanismo común (proceso inflamatorio).
La palabra dolor abarca muchas afecciones y cualidades. El dolor puede latir, ardor, dolor, difuso, hormigueo, apuñalamiento, calambres y prensado. Algunas cualidades son más específicas para ciertas condiciones. Por ejemplo, la migraña tiene una calidad palpitante, mientras que el dolor miofascial es presionando y aburrido. El dolor similar a la descarga eléctrica se ha asociado con frecuencia con la neuralgia del trigémino, mientras que otras afecciones neuropáticas se caracterizan por el dolor ardiente. Sin embargo, no está claro si los médicos y los pacientes usan los mismos términos para describir las mismas sensaciones.
¿Qué es la medicion del dolor?
Los narcóticos también se llaman analgésicos opioides. Solo se usan para el dolor que es severo y no es ayudado por otros tipos de analgésicos. Cuando se usa cuidadosamente y bajo la atención directa de un proveedor de atención médica, estos medicamentos pueden ser efectivos para reducir el dolor.
Los narcóticos funcionan uniéndose a los receptores en el cerebro, lo que bloquea la sensación de dolor.
No debe usar una droga narcótica durante más de 3 a 4 meses, a menos que su proveedor le indique lo contrario.
- Codeína
- Fentanilo: disponible como parche
- Hidrocodona
- Hidromorfona
- Meperidina
- Morfina
- Oxicodona
- Tramadol
Se pueden recetar medicamentos para el dolor narcótico para tratar:
- Codeína
- Fentanilo: disponible como parche
- Hidrocodona
- Hidromorfona
- Meperidina
- Morfina
- Oxicodona
- Tramadol
A menudo hay una amplia variedad de tratamientos no narcóticos o no opioides. Las opciones de farmacoterapia están disponibles para tratar ambos tipos de dolor.
Estas drogas pueden ser abusadas y formando hábitos. Siempre tome narcóticos según lo prescrito. Su proveedor puede sugerirle que tome su medicamento solo cuando siente dolor.
O bien, su proveedor puede sugerir tomar un narcótico en un horario regular. Permitir que el medicamento desaparezca antes de tomar más puede dificultar el dolor de control.
¿Cómo se mide la valoracion del dolor?
- Una evaluación general de los factores que pueden influir en una experiencia de los pacientes y la expresión de dolor (McCaffery y Pasero 1999)
- Proceso acomune de describir el dolor y su efecto sobre la función;
- Una conciencia de las barreras que pueden afectar la evaluación de las enfermeras y la gestión del dolor. Éstos incluyen:
- – Habilidades inadecuadas, conocimientos, actitudes y creencias sobre el dolor, su evaluación y gestión y la experiencia de las enfermeras (Hall-Lord y Larsson, 2006);
- – mala documentación del dolor, su evaluación, manejo y reevaluación;
- – edad, tipo y etapa de enfermedad de los pacientes (Hall -Lloyd y Larson, 2006) – Las personas mayores tienen menos probabilidades de informar dolor a pesar de la evidencia que demuestra que tienen más probabilidades de experimentar al menos un problema concurrente con el dolor, por ejemplo, musculoesqueleto Dolor o dolor asociado con la enfermedad vascular periférica (British Pain Society y British Geriatric Society, 2007);
- – Mitos y conceptos erróneos sobre el dolor y su manejo, por ejemplo, temen que los pacientes con dolor agudo puedan volverse adictos a su medicamento para el dolor (McCaffery et al, 2005).
El dolor debe medirse utilizando una herramienta de evaluación que identifique la cantidad y/o calidad de una o más de las dimensiones de la experiencia de dolor de los pacientes. Esto incluye el:
- Una evaluación general de los factores que pueden influir en una experiencia de los pacientes y la expresión de dolor (McCaffery y Pasero 1999)
- Proceso acomune de describir el dolor y su efecto sobre la función;
- Una conciencia de las barreras que pueden afectar la evaluación de las enfermeras y la gestión del dolor. Éstos incluyen:
- – Habilidades inadecuadas, conocimientos, actitudes y creencias sobre el dolor, su evaluación y gestión y la experiencia de las enfermeras (Hall-Lord y Larsson, 2006);
- – mala documentación del dolor, su evaluación, manejo y reevaluación;
- – edad, tipo y etapa de enfermedad de los pacientes (Hall -Lloyd y Larson, 2006) – Las personas mayores tienen menos probabilidades de informar dolor a pesar de la evidencia que demuestra que tienen más probabilidades de experimentar al menos un problema concurrente con el dolor, por ejemplo, musculoesqueleto Dolor o dolor asociado con la enfermedad vascular periférica (British Pain Society y British Geriatric Society, 2007);
- – Mitos y conceptos erróneos sobre el dolor y su manejo, por ejemplo, temen que los pacientes con dolor agudo puedan volverse adictos a su medicamento para el dolor (McCaffery et al, 2005).
La medición del dolor permite a la enfermera evaluar la cantidad de dolor que el paciente está experimentando.
La autoinforme (expresión) de su dolor de los pacientes se considera el estándar de oro de la medición de la evaluación del dolor, ya que proporciona la medición más válida del dolor (Melzack y Katz, 1994).
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