Ejemplo de historial clínico: cómo optimizar su historia médica para obtener mejores resultados

Un historial médico es un informe que incluye la información obtenida de los recuerdos médicamente relevantes de un paciente (por ejemplo, síntomas, preocupaciones, enfermedades pasadas) y cuestiones sobre sus preocupaciones. Si bien un médico generalmente debe tomarse su tiempo para tomar un historial exhaustivo, situaciones como emergencias médicas solo pueden proporcionar suficiente tiempo para que un historial corto evite retrasar las intervenciones potencialmente vitales. Debido a que se necesita alguna práctica para distinguir entre información importante e irrelevante, es mejor seguir un protocolo establecido al principio. El historial médico proporciona la base sobre la cual se desarrollan el diagnóstico y el tratamiento. Un entorno ininterrumpido en una habitación tranquila con solo el examinador y el paciente presente asegura que los pacientes puedan discutir abiertamente sus preocupaciones y reforzar la relación médico-médico. Este artículo proporciona una visión general de lo que debe cubrir un historial médico general. Dependiendo de las preocupaciones del paciente, las preguntas adicionales y/o más específicas pueden ser apropiadas. Consulte los artículos «Pediatría: Historia y Examen físico» y «OB/Gyn: Historia y Examen físico» para obtener más detalles sobre esos grupos de pacientes.

• Descripción: El historial médico del paciente es típicamente el primer contacto entre el médico y el paciente.
• Objetivos
• Establecer una buena relación médico-paciente
• Documentación precisa de los síntomas
• Desarrollar un diagnóstico diferencial
• Configuración óptima
• Ambiente ininterrumpido: una habitación tranquila sin otros pacientes, si es posible
• Solo el paciente debe estar presente, a menos que:
• El paciente solicita la presencia de un individuo de confianza
• En los niños, la presencia de un padre o tutor es importante o obligatoria y, en la mayoría de los casos, simplifica tomar el historial del paciente.
• Si hay una barrera del lenguaje entre el paciente y usted mismo, debe organizar un intérprete, ya sea por teléfono, video o en persona.
• Centrado en el problema: solo incluye CC y HPI breve; generalmente tomado en el entorno de emergencia.
• Ampliado centrado en el problema: incluye CC, HPI breve y ROS pertinente; Por lo general, cuando el paciente ya está bajo el cuidado continuo de un proveedor o presenta un CC específico.
• Completo: cubre todos los elementos clave (mencionados anteriormente); generalmente realizado en pacientes nuevos y no emergentes.

Un historial médico completo es la base para el diagnóstico. Al comienzo de su administración, es recomendable que tome un historial de acuerdo con un esquema estandarizado que cubre los elementos clave. Cuanta más experiencia adquiera al tomar el historial médico de un paciente, más podrá determinar fácilmente en qué áreas centrarse.

Puede ser útil comenzar la entrevista con algunas preguntas generales sobre la vida del paciente, por ejemplo, profesión y estado familiar, ya que pueden servir como rompehielos.

• Descripción: El historial médico del paciente es típicamente el primer contacto entre el médico y el paciente.
• Objetivos
• Establecer una buena relación médico-paciente
• Documentación precisa de los síntomas
• Desarrollar un diagnóstico diferencial
• Configuración óptima
• Ambiente ininterrumpido: una habitación tranquila sin otros pacientes, si es posible
• Solo el paciente debe estar presente, a menos que:
• El paciente solicita la presencia de un individuo de confianza
• En los niños, la presencia de un padre o tutor es importante o obligatoria y, en la mayoría de los casos, simplifica tomar el historial del paciente.
• Si hay una barrera del lenguaje entre el paciente y usted mismo, debe organizar un intérprete, ya sea por teléfono, video o en persona.
• Centrado en el problema: solo incluye CC y HPI breve; generalmente tomado en el entorno de emergencia.
• Ampliado centrado en el problema: incluye CC, HPI breve y ROS pertinente; Por lo general, cuando el paciente ya está bajo el cuidado continuo de un proveedor o presenta un CC específico.
• Completo: cubre todos los elementos clave (mencionados anteriormente); generalmente realizado en pacientes nuevos y no emergentes.

Para recordar los puntos clave para evaluar el dolor, la razón más común para que los pacientes vean a un médico, recuerde el Mnemonic Liqor AAA.

¿Qué es un historial clínico ejemplo?

La anamnesis fisiológica incluye toda la información sobre los hábitos del paciente. El lugar de residencia, el estilo de vida, el tipo de trabajo realizado, sus hábitos generales, comportamiento recurrente. Incluso el hábito de fumar o una fuerte exposición a él, contaminación, nutrición, calidad del sueño, la regularidad del Álvo es importante. Todo es útil para encontrar, dentro de la vida y los hábitos del paciente, elementos relacionados con su estado de salud actual.

Un ejemplo clásico en este caso está compuesto por el paciente que se presenta con fiebre y alteración de la función del hígado. El clínico experto, que solicita información sobre el estilo de vida o los viajes realizados, puede identificarse con los comportamientos de riesgo (por ejemplo, la profesión de pescadores) que sugieren la infección de una leptospira. La recuperación de esta información puede ser esencial para elegir la terapia más adecuada esperando que otros exámenes estén disponibles.

La anamnesis patológica remota investiga todas las enfermedades del sujeto (incluidas las hospitalizaciones y las intervenciones quirúrgicas), cualquier problema que surja al nacer o en los períodos de la vida más delicada (parto, lactancia, dentición, pubertad en el caso de los niños).

La importancia de la comunicación y el diálogo en la anamnesis

Por lo que hemos explicado hasta ahora, entendemos cómo obtener la mejor anamnesis posible, el tiempo, la energía, el diálogo y el interés mutuo. Es esencial crear un buen nivel de colaboración entre el médico y el paciente. En particular, la persona debe estar a gusto, en un entorno, para ser lo más exhaustiva posible para comunicar al médico también esos detalles, aunque siempre está vinculado a los síntomas manifestados, que habría considerado inútiles. Esto se debe a que cuanto más precisa se informó la información, mayores serán las posibilidades de un diagnóstico preciso. Un buen diálogo se vuelve rentable para ambos, ya que el interés mutuo de los sujetos involucrados es lograr el mejor diagnóstico y, por lo tanto, la mejor terapia de salud del paciente.

¿Cómo se saca el historial clínico?

Como asistente médico, una de sus responsabilidades principales implica tomar antecedentes de pacientes médicos. Cuando te gradúes del Prism Career Institute y te preparas para comenzar a trabajar en un hospital o clínica, es importante seguir las mejores prácticas. A menudo, usted es una de las primeras personas en interactuar con el paciente, por lo que desea que se sientan bienvenidos y cómodos. También debe asegurarse de grabar todo lo que le dicen con la mayor precisión posible, para que el médico tenga toda la información que necesita. Aquí hay algunos consejos a tener en cuenta.

Mientras toma el historial de un paciente, hay mucha información que necesita recopilar en poco tiempo. Seguir una estructura establecida puede ayudar a mantener la conversación en el camino y asegurarse de que haya revisado todo. La instalación en la que está trabajando puede tener su propio marco específico y un conjunto de preguntas que desean que haga. Por ejemplo, los asistentes médicos de OB-GYN tendrían que hacer preguntas sobre el historial sexual, el uso de anticoncepción y ciertos síntomas que otros asistentes médicos normalmente no tienen que abordar.

En términos generales, la mayoría de las conversaciones del historial de pacientes son las siguientes:

• Saluda al paciente por su nombre y preséntate
• Pregunte: «¿Qué te trae hoy?» y obtener información sobre la queja de presentación
• Recolectar antecedentes médicos y quirúrgicos anteriores, incluidas las alergias y cualquier medicamento que estén tomando actualmente
• Pregúntele al paciente sobre sus antecedentes familiares
• Haga preguntas sobre su historia social y estilo de vida, como lo que hacen para ganarse la vida y cualquier hábito de fumar o alcohol.
• Envuelva al ver si tienen alguna pregunta para usted, agradeciéndoles por su tiempo y luego hacerles saber que el médico estará con ellos en breve

La historia del paciente siempre debe sentirse más como una conversación que como un interrogatorio. Es importante establecer la confianza, el respeto y la honestidad para que se sientan relajados y cómodos. Puede hacer esto a través de pequeños gestos como hacer una pequeña charla y preguntar cuál es su nombre preferido. Esto no solo beneficia a la relación médico-paciente, sino que también puede ayudar a calmar los nervios del paciente. No quieres que se sientan ansiosos o emocionados, porque eso puede afectar ciertas lecturas, como la presión arterial.

¿Cómo se saca un historial clinico?

Para solicitar una copia del registro médico, debe completar un formulario ingresando sus datos y enviar más documentación. Veamos cómo hacer y cuánto cuesta.

El registro médico es el conjunto de documentos que contienen la información personal y de salud de una persona en términos de atención, a través del cual los médicos pueden tener una imagen general de la historia de su salud y, por lo tanto, establecer el diagnóstico y la terapia más apropiados para la curación de la curación. .

La persona enferma está llena para ver su registro médico, incluso durante su hospitalización, o para pedir una copia, una vez dada de alta. Los costos, los métodos y los tiempos de la solicitud son establecidos por cada ASL.

• la persona directamente afectada. Si todavía están hospitalizados o en la fase de alta, la etiqueta debe organizarse en el código nosológico (disponible en la sala) y un documento de identificación válido. Si la persona es menor o enterrada, la carpeta debe emitirse a los padres o tutores legales, con un documento de identificación y estado familiar;
• Otra persona, incluido el médico de familia, que tiene una delegación escrita de la parte interesada;
• Los herederos legítimos, con una reserva para ciertas noticias, presentan una declaración sustituta de certificación que certifica el estado de heredero único o delegado de los otros herederos. Puede acceder a los datos personales del paciente fallecido que tiene interés en su cuenta o actuar para proteger a la persona fallecida o por razones familiares dignas de protección;
• Los médicos que lo requieren, para fines científicos o estadísticos. Esto sucede cuando la persona enferma ha dado su consentimiento para el procesamiento de sus datos: los médicos pueden tener acceso a ellos respetando, de acuerdo con la obligación del secreto profesional, la confidencialidad;
• La autoridad judicial, las instituciones de seguridad social, el Servicio Nacional de Salud.

El FACSIMO para solicitar una copia del registro médico debe completarse ingresando los siguientes datos:

– Fotocopia del documento de identificación del solicitante y el paciente (si este último es un sujeto diferente del solicitante);

¿Cómo conseguir el historial médico de la Seguridad Social?

Estoy agradecido por esta oportunidad de discutir con usted algunos de
Los problemas de un programa nacional de salud. La mayoría de ustedes, lo sé
están interesados ​​en este tema, no como expertos en salud o técnicos,
Pero como administradores y trabajadores profesionales que ven el sufrimiento,
Desglose familiar, indigencia y dependencia causados ​​por enfermedad y
por los costos y pérdidas que siguen a su paso. Como millones de
Otras personas, no estás satisfecho de que estemos haciendo todo lo que podamos
para prevenir enfermedades y muerte prematura, o para proteger a las familias y
individuos contra las cargas económicas de la enfermedad.

Hay evidencia abrumadora de que la gente ha aprendido sobre el
maravillas de la salud y la medicina pública moderna, y que son
no contento para estar sin los servicios que progreso científico
ha hecho posible. Hay igualmente buena evidencia de que millones
de las personas están cargadas por los costos de la enfermedad y que quieren
Algo hecho para aliviarlos de la carga o para aliviarla para ellos.
Y ya no hay ninguna duda de que estas aspiraciones y logros
están a nuestro alcance, si los intentamos.

En su demanda de más y mejores servicios de salud, y de protección
Contra los costos de enfermedad, las personas naturalmente han recurrido al gobierno, teniendo
descubrió que sus propios esfuerzos individuales y los esfuerzos de voluntario
Las asociaciones no son suficientes. Cuando el público recurre al gobierno,
Algunas personas se asustan sobre los peligros que creen que ven
Al final de ese camino. No comparto su miedo. Creo que,
En nuestra democracia, el gobierno es un instrumento para el servicio público
y una expresión de la voluntad pública. Fortalecemos nuestra democracia,
y nuestra fe en los procesos de nuestra democracia, cuando lo hacemos
posible que nuestro gobierno nos sirva haciendo por nosotros lo que
quiero pero no podemos hacer por nosotros mismos actuando como individuos.

¿Que se pregunta en un historial clínico?

Si no hubiera dado, Wonder nunca podría surgir sobre nosotros su sorpresa impredecible, nunca podría escabullirse y asustarnos para darnos cuenta de que no sabemos lo que está aquí frente a nosotros. Jerome Miller [1]

Me pregunto… siempre apunta a algo más allá de las reglas aceptadas. Debido a esto, la sensación de estar abrumado, o la experiencia de la humildad e incluso el asombro podría acompañarlo. Pero la maravilla también es consistente con una cierta inquietud hacia lo dado, una idea de que hay más de lo que la tradición admite, y esto se puede investigar más. Paul Martin Opdal [2]

Si esta es la forma en que el mundo es: extraordinario, sorprendente, hermoso, singular, misterioso y significativo; Entonces, así es como debería actuar en ese mundo: con respeto y celebración, con cuidado y con plena aceptación de las responsabilidades que conlleva mi papel como un ser humano privilegiado de ser parte de esa comunidad de seres vivos. Wonder es la premisa faltante que puede transformar lo que está en una convicción moral sobre cómo uno debe actuar en ese mundo. Kathleen Dean Moore [3]

Estos escritores tenían en mente, de diversas maneras, preguntas en filosofía de la religión, en psicología del desarrollo y educativa, y ecología y ética ambiental; Pero creo que su tema común, Wonder, siempre es latente dentro de la medicina y, a veces, lo sufre. De hecho, hay un sentido en el que todo el tratamiento médico, ya sea que funcione o no, es maravilloso en términos de su ambición y, por falta de una mejor palabra, su presunción metafísica. [4] Para muchos, una razón importante para ingresar a la profesión de la medicina es el misterio del cuerpo y su interconexión fisiológica. [Nota 1] Sin embargo, por alguna razón, rara vez se habla del papel de Wonder en la medicina clínica.

En este artículo, quiero proponer el valor, a los médicos y otros en la vida clínica rutinaria, de una apertura activa, cultivada, a la maravilla y a la sensación de asombro. Wonder es una noción de que en las últimas décadas ha atraído un interés periódico entre los filósofos y teólogos, [5-10] historiadores de la ciencia [11-13] y educadoristas [14] entre otros (incluido recientemente al menos un cuerpo de financiación significativo [Nota 2] ) Pero hasta donde yo sé, no se ha discutido en detalle en relación con la práctica de la medicina clínica. El sociólogo Arthur W Frank se emitió una invitación para hacerlo en forma de un papel corto elegantemente atractivo, exhortando a médicos y pacientes a ‘reconocer la maravilla del cuerpo en lugar de tratar de controlarlo’ [15] y por el mío. Parte, he sugerido previamente un sentido activo de una maravilla como un recurso personal para el clínico profesional [16] y su cultivo como un bien educativo para ser dirigido a través de la integración de las humanidades dentro del plan de estudios de la escuela de medicina. [17] Sin embargo, nadie ha intentado una discusión analítica sostenida de la relevancia clínica de la maravilla, ni la exploración de los aspectos éticos o estéticos de la maravilla en relación con la práctica médica desde la perspectiva del clínico o el paciente. Sin embargo, la atención que Wonder ha recibido en otros discursos, incluidos los interesados ​​en la naturaleza humana y el florecimiento, la imaginación activa y la naturaleza y el desarrollo de la ciencia, todos los cuales convergen un poco sobre los objetivos y la práctica de la consulta médica, justifica que se considere en relación con la medicina clínica. Mi objetivo es comenzar esa consideración en este documento, que se refiere principalmente a los beneficios de Wonder para el clínico, pero entre otras cosas reconoce parte de la fenomenología y la dinámica de un sentido activo de maravilla, algo que creo que surge naturalmente del encuentro clínico donde, regularmente, algunos, algunos, algunos, algunos, algunos, algunos, algunos, algunos, algunos, algunos, algunos, algunos, algunos, algunos De las experiencias humanas más intensas se reconocen, revisan o prefiguran.

Artículos Relacionados:

• Resumen clínico médico: ejemplos de cómo redactar uno
• La historia clínica médica: todo lo que necesitas saber
• ¿Qué es un historial médico y por qué es importante?
• Interrogatorio: una historia clinica de los diferentes tipos
• ‘Formato de historia clinica para estudiantes: guía paso a paso para registrar correctamente la información del paciente’
• ¿Qué es un historial? ¡Descúbrelo aquí!