Resumen clínico médico: ejemplos de cómo redactar uno

El administrador clínico ingenioso con un enfoque en el desarrollo de altos estándares de práctica evaluando la atención al paciente para la efectividad e implementar los cambios necesarios en los programas y políticas. Comprometido con una atención urgente compasiva rentable. Líder motivacional y administrador de empresas con un historial de éxito.

Experiencia clínica
Presupuesto
Toma de decisiones sólidas
Relación y edificio de equipos
Conocimiento de reclamos en profundidad
ALS CPR y certificado de primeros auxilios
Enfermera registrada en la ciudad, estado
Capacidad de gestión de personal
La resolución de conflictos
Orientado al paciente
Administrar actividades directas y coordinadas de la clínica.
Proporcione una supervisión exhaustiva para las operaciones diarias de las instalaciones de acuerdo con las políticas.
Mantenga activamente el conocimiento actualizado de las leyes y regulaciones estatales y federales aplicables.
Gestión asistida con la Organización de Coordinación de Planificación y dirección de operaciones clínicas PR y informes de cumplimiento.
Garantía precisión de información pública y materiales.

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¿Qué lleva un resumen clínico?

Estudios clínicos significa Fase 0, Fase I, Fase II, Fase III y otras pruebas y estudios en sujetos humanos que requieren la ley aplicable, o las autoridades reguladoras, para obtener o mantener aprobaciones regulatorias para un producto con licencia. Una (1) o más indicaciones, incluidas las pruebas o estudios que están destinados a expandir el etiquetado del producto para dicho producto con licencia con respecto a dicha indicación.

Estudio clínico o «estudios clínicos» significa un ensayo de fase 1, ensayo de fase 2, ensayo de fase 3 o ensayo de fase 4, u otro estudio en humanos que se realiza de acuerdo con las buenas prácticas clínicas y está diseñado para generar datos en apoyo o mantenimiento de una NDA, MAA u otra aplicación de marketing similar.

El estudio clínico de la fase II significa, en cuanto a un producto con licencia particular para una indicación particular, un estudio controlado y legal en humanos de la seguridad, el alcance de la dosis y la eficacia de dicho producto con licencia para dicha indicación, que está diseñada prospectivamente para generar datos suficientes (si exitoso) para comenzar un ensayo clínico de fase III de dicho producto con licencia para dicha indicación.

El estudio clínico de fase III significa, en cuanto a un producto con licencia particular, un estudio clínico en humanos que está diseñado prospectivamente para evaluar la seguridad y la efectividad de dicho producto con licencia de una manera suficiente para presentar una solicitud de aprobación de medicamentos para la indicación bajo investigación en el estudio . Sin limitar la generalidad de lo anterior, se considerará un estudio clínico como un «estudio clínico de fase III» a continuación si el patrocinador ha designado dicho estudio como un ensayo clínico de fase III en www.clinicaltrials.gov (o cualquier sitio web de sucesor mantenido por los Institutos Nacionales de Salud de los EE. UU. (o cualquier agencia sucesora del gobierno de los Estados Unidos).

El ensayo clínico de fase 4 significa un ensayo clínico de apoyo de productos de un producto que se inicia después de recibir la aprobación de MAA en el país donde se realiza dicho ensayo. El ensayo clínico de fase 4 puede incluir estudios epidemiológicos, modelado y estudios farmacoeconómicos y ensayos de vigilancia posterior a la comercialización.

¿Cómo se realiza un resumen de historia clínica?

El resumen del caso médico que preparamos destacará todos los aspectos cruciales del caso.

Nuestros resúmenes médicos son completos y claros, por lo que no necesita pasar tiempo tratando de comprender hechos médicos complejos.
Presentamos datos clínicos en orden cronológico o cronológico inverso.
Para una comprensión integral del caso, preparamos un resumen para todo el conjunto de registros médicos, ya sea que estén relacionados o no están relacionados con el evento.
Nuestros resúmenes no se crean mecánicamente. Están preparados después de una revisión detallada y análisis de los registros médicos y lo ayudarán en sus esfuerzos para manejar el caso con éxito.
Preparamos una línea de tiempo precisa que muestra la secuencia de eventos a partir del primer día de tratamiento hasta la fecha de descarga.
Todos los problemas médicos se destacan claramente para una fácil comprensión: antecedentes de enfermedad actual, historia médica pasada, historia familiar, historia social e historia quirúrgica. Todos los medicamentos y alergias actuales, y las pruebas experimentadas están claramente registradas.
Podemos incrustar hipervínculos a lo largo del resumen para una mejor comprensión de los hechos.

Tenga una visión general clara de las fortalezas y debilidades de su caso con un resumen de caso médico confiable y preciso.

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Aquí hay algunas muestras de nuestros formatos de revisión de registros médicos. A lo largo de los años, hemos realizado más de medio millón de revisiones de registros médicos en diferentes formatos. Podemos personalizar y crear cualquier formato que desee.

¿Que tiene que llevar un historial clinico?

Los pacientes suponen que el médico tiene sus registros médicos y está completamente familiarizado con sus antecedentes médicos anteriores. Aunque los eventos importantes deben mostrarse en la pantalla, algunos pueden estar incompletos y vale la pena verificarlo tanto para la integridad como para asegurar al paciente la minuciosidad de uno. La pérdida habitual de registros médicos significa que la mayoría de los registros tienen una duración notablemente corta. Como se mencionó anteriormente, a menos que esté familiarizado con el paciente, vale la pena mirar la historia pasada y las consultas recientes antes de que el paciente entra.

Tenga en cuenta la medicación actual: esto es importante no solo como una indicación de lo que están, sino también un recordatorio de otras condiciones existentes que podrían haberlo mencionado. Los medicamentos pueden contribuir al problema actual o influir en la elección de medicamentos para él. El paciente estreñido puede estar tomando co-codamol. La computadora registrará si los medicamentos se usan en exceso o se infrautizan y la fecha del último problema. Pregunte sobre los remedios de venta libre (OTC) y posibles tratamientos herbales u otros tratamientos. Estos últimos son tan probables como los medicamentos solo recetados (POM) que tengan efectos tóxicos o interacciones farmacológicas, tal vez más, ya que no se han probado tan a fondo.

Los pacientes también suponen que su médico de familia es consciente de sus antecedentes familiares. Muchas afecciones tienen un componente genético, que incluye enfermedad coronaria, diabetes, eccema atópico, enfermedad autoinmune, glaucoma y algunos tipos de cáncer. Entonces, si está revisando a un paciente con uno de estos diagnósticos, puede valer la pena señalar el componente genético para que los miembros de la familia puedan ser evaluados.

¿Cómo hacer un resumen de historia clínica?

Wikihow es un «wiki», similar a Wikipedia, lo que significa que muchos de nuestros artículos están coescritos por múltiples autores. Para crear este artículo, 24 personas, algunas anónimas, trabajaron para editarlo y mejorarlo con el tiempo.

Hay 7 referencias citadas en este artículo, que se pueden encontrar en la parte inferior de la página.

Las escuelas de medicina enseñan que el paso más importante de hacer un diagnóstico médico preciso no es el examen físico o las costosas pruebas y equipos médicos. El médico es mejor atender tomando un historial completo del paciente. Sorprendentemente, la mayoría de las personas no conocen ni recuerdan muchos de los detalles de su propia salud. Esta es una frustración para todos los profesionales de la salud y puede contribuir a un diagnóstico erróneo y errores médicos. La tecnología eventualmente se pondrá al día con nuestra necesidad de tener acceso oportuno a la información médica. Mientras tanto, siga estos pasos para crear un registro rápido de su historial médico pasado.

Conjuntos más recientes de análisis de sangre (si ha habido un cambio significativo, incluya el conjunto anterior también)
Informe escrito de radiografías y escaneos [5] Xtrustworthy Sourcenational Health Service (Reino Unido) Sistema de salud pública del UKGO a la fuente (no hay necesidad de traer las películas o el CD reales a menos que vea a un especialista en ese campo)
Si alguna vez ha tenido algún problema cardíaco, una fotocopia de su electrocardiograma más reciente (ECG). Esto es muy importante, ya que la mayoría de los cuidados cardíacos dependen del tiempo.

El contenido de este artículo no pretende ser un sustituto de asesoramiento médico, examen, diagnóstico o tratamiento profesionales. Siempre debe comunicarse con su médico u otro profesional de la salud calificado antes de comenzar, cambiar o detener cualquier tipo de tratamiento de salud.

¿Qué es un resumen de historia clínica?

La medicina es esa ciencia que trata de estudiar el cuerpo humano con el objetivo de garantizar un buen estado de salud para las personas, preservarlas de las enfermedades y en caso de que una persona tenga dificultades para garantizarlos en la mayoría de los casos de tratamientos apropiados. La medicina también está presente en entornos legales como la medicina forense y la medicina. Además, también es «ejercido» por un médico, siendo entendido como ejercicio profesional por un médico.

La medicina es una disciplina muy antigua que ya se practicaba con los pueblos antiguos, como los pueblos mesopotámicos. El primer médico de la historia fue, de hecho, el lecho WIL-Bed de Baginippa que escribió un diario de diagnóstico. Posteriormente, la medicina se practicó otras civilizaciones antiguas muy importantes como egipcio que, utilizando el papiro, incluso había establecido una legislación de salud real y ejerció arte médico de manera muy sabia, adoptando herramientas médicas avanzadas reales para el tiempo. El primer médico griego fue Alcmeone de Crotone, quien creó una primera anatomía elaborada; Entre los médicos griegos también recordamos los importantes hipócratos que crearon el primer consultorio médico en COS. Bajo el Imperio Romano, la medicina continuó desarrollándose y se hicieron pasos importantes en el contexto de oftalmología y urología. En la época medieval recordamos el nacimiento de las primeras universidades de la medicina y la primera escuela de anatomía en Bolonia en 1300.

Además, en la era del Renacimiento, con la invención del carácter móvil, el conocimiento científico y los médicos se informaron fácilmente en textos escritos reales. La estrecha conexión entre la medicina y las ciencias naturales también fue muy importante en este período.
En la era contemporánea, por otro lado, la medicina comenzó a hacer un progreso gigantesco teniendo estrechos vínculos con el progreso científico. Luego pasó hacia ese tipo de medicina también tenía como objetivo mejorar la nutrición y la higiene de las personas, para reducir la tasa de mortalidad y aumentar la esperanza de vida. Se realizaron grandes innovaciones en el campo de la medicina durante el siglo XX, como la que hizo Alexander Fleming en 1928, cuando había llegado a conocer el hecho de que algunas colonias de Staphylococcus desaparecieron de un tubo de ensayo mediante el desarrollo de un molde de pequeño Las dimensiones, que llegan a descubrir el concepto médico del antagonismo bacteriano y el de la actividad antibiótica que habría llevado a la erradicación de enfermedades infecciosas.

¿Cómo hacer un informe clínico ejemplo?

Esta página está destinada a estudiantes de medicina, residentes u otros que no tienen mucha experiencia con los informes de casos, pero planean escribir uno.

¿Qué es un informe de caso? Un informe de caso médico, también conocido como estudio de caso, es una descripción detallada de un encuentro clínico con un paciente. El aspecto más importante de un informe de caso, es decir, la razón por la que se tomaría la molestia de escribir uno, es que el caso es suficientemente único, raro o interesante de tal manera que otros profesionales médicos aprendan algo de él.

Los informes de casos son comúnmente de las siguientes categorías:

– Observaciones que arrojan nueva luz sobre una enfermedad o afección

Es importante que reconozca lo que es único o interesante de su caso, y esto debe describirse claramente en el informe del caso.

Los informes de casos generalmente discuten a un solo paciente. Si esto es cierto para su informe de caso, lo más probable es que no requiera la aprobación del IRB porque no consideró la investigación. Si tiene más de un paciente, su estudio podría calificar como una serie de casos, lo que requeriría una revisión IRB. Si tiene preguntas, podría verificar las pautas de su IRB local sobre la revisión de los informes de casos.

Primero, recopilará información de salud protegida, por lo que HIPAA se aplica a los informes de casos. Spectrum Health ha creado un documento de orientación muy útil para los informes de casos, que puede ver aquí: orientación del informe del caso – Spectrum Health

Si bien este documento de guía fue creado por Spectrum Health, las reglas y regulaciones descritas podrían aplicarse a cualquier informe de caso. Esto incluye responder preguntas como: ¿Necesito autorización de HIPAA escrita para publicar un informe de caso? ¿Cuándo necesito revisión IRB de un informe de caso? ¿Qué califica como identificador de paciente?

¿Qué debe tener un informe clínico?

La investigación es una competencia importante que debe ser dominado por profesionales médicos. Brinda una oportunidad para que los médicos desarrollen numerosas habilidades, incluida la comunicación, la colaboración, la gestión del tiempo y el trabajo en equipo. El informe del caso, como diseño de investigación, describe importantes observaciones científicas que se encuentran en un entorno clínico para expandir nuestra base de conocimiento. La preparación de un informe de caso es mucho más fácil que realizar cualquier otro diseño de investigación elaborativo. El informe del caso, con sus componentes principales, debe centrarse y entrega un mensaje claro. En este artículo, los componentes clave de un informe de caso se describieron con el objetivo de proporcionar orientación a los autores novatos para mejorar la calidad de sus informes.

«La mejor enseñanza de la medicina es la enseñada por el propio paciente» es una declaración famosa de William Osler que describe las oportunidades que tenemos como médicos para aprender de nuestros encuentros con los pacientes. [1] Esta experiencia de aprendizaje, basada en la observación de casos clínicos, puede transferirse a otros, a nivel local, nacional e internacional, a través de la comunicación y los informes. Un informe del caso es el primer esfuerzo para muchos médicos y otros profesionales de la salud para transmitir un mensaje a toda la profesión médica por medio de una revista especializada y seguir siendo esencial para el arte de la medicina. [2] El propósito del informe del caso es ampliar nuestro conocimiento sobre la manifestación clínica, el enfoque de diagnóstico o la alternativa terapéutica de una enfermedad, en última instancia, para mejorar la calidad de la atención brindada a nuestros pacientes. Un informe de caso que vale la pena leer debe contener mensajes prácticos y educativos. [3,4]

El informe del caso clínico ha sido una parte integral de la literatura médica a lo largo de la historia. El ejemplo más antiguo de un caso clínico preservado en la literatura médica es un texto de un antiguo papiro egipcio que data de la dinastía 16 al 17, 1600 aC, que aborda el manejo de la mandíbula dislocada. [5] Desde historias de casos hipocráticos, «epidemias» 400 aC, a través de informes de casos de Galenic, en el siglo II d. C., los informes de casos generalmente se usaban para contarles a otros médicos o colegas sobre casos interesantes que han encontrado. Los estudiosos musulmanes también han reportado historias de casos, particularmente, Abu Bakr Mohamed Ibn Zakariya al-Razi (865–929 dC), donde dejó una gran colección de informes de casos en su enciclopedia médica de 25 volúmenes «Kitab al-Hawi». [[ 5]

Esas historias de casos no eran una publicación, sino una documentación o un mensaje entre los profesionales médicos, y generalmente se mantiene en sus registros. Los informes de casos ahora se han desarrollado y aceptado como una publicación académica para difundir el conocimiento a una amplia audiencia médica.

El informe del caso es un diseño de investigación en el que se describe una ocurrencia inesperada o novedosa en un informe detallado de hallazgos, curso clínico y pronóstico de un paciente individual, que podría ser, pero no obligatorio, acompañado de una revisión de la literatura de otros informes informados. casos. Aunque los informes de casos se consideran los más bajos en la jerarquía de la práctica basada en la evidencia en la literatura médica [Figura 1], proporciona información esencial para eventos desconocidos y experiencias individuales compartidas, para comprender y optimizar una mejor atención al paciente. Este enfoque podría generar una idea o hipótesis, pero no se confirmará a menos que realicemos más diseños de estudio experimentales u observacionales cuantitativos confirmatorios, como ensayos clínicos o estudios de cohortes. A pesar de eso, el informe del caso proporciona a la comunidad médica información que no puede ser recogida por ningún otro diseño. Solo por nombrar algunos, en 1819, James Parkinson publicó un informe de caso titulado «Un ensayo sobre la parálisis tembloroso» [6] y conduce al descubrimiento de la enfermedad de Parkinson. Y en 1981, se publicó un informe de caso en la literatura como «comunicación preliminar sobre el sarcoma de Kaposi ampliamente difundido en un joven homosexual» [7] Pocos años más tarde, se descubrió el VIH de este informe de caso. Además, en 2012, Ali Zaki informó un artículo en New England Journal of Medicine titulado «Aislamiento de un nuevo coronavirus de un hombre con neumonía en Arabia Saudita» que en última instancia conduce al descubrimiento de coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio. [8] Todos esos ejemplos anteriores muestran cuán importante es el informe del caso en el avance de la práctica médica. El informe del caso podría estar en la cola de la jerarquía de la medicina basada en la evidencia, pero si se selecciona adecuadamente y se informa adecuadamente, podría tener una mejor oportunidad de publicación en revistas de alto impacto que incluso en un ensayo clínico.

¿Cómo se hace un informe de un paciente?

Objetivo:
Se proporcionan pautas para escribir informes de casos de pacientes, con un enfoque en los informes relacionados con los medicamentos.

Resumen:
El formato de un informe de caso de paciente abarca las siguientes cinco secciones: un resumen, una introducción y un objetivo que contiene una revisión de la literatura, una descripción del informe del caso, una discusión que incluye una explicación detallada de la revisión de la literatura, un resumen del caso. y una conclusión. El resumen de un informe de caso de paciente debe incluir sucintamente las cuatro secciones del texto principal del informe. La sección Introducción debe proporcionar el tema, el propósito y el mérito del informe del caso. Debe explicar por qué el informe del caso es una revisión novedosa o mérita, y debe incluir una revisión de literatura integral que corrobora las afirmaciones del autor. La sección de presentación del caso debe describir el caso en orden cronológico y en suficiente detalle para que el lector establezca sus propias conclusiones sobre la validez del caso. La sección de discusión es la sección más importante del informe del caso. Debería evaluar el caso del paciente para obtener precisión, validez y singularidad; Compare y contrasta el informe del caso con la literatura publicada; derivar nuevos conocimientos; resumir las características esenciales del informe; y dibujar recomendaciones. La sección de conclusión debe ser breve y proporcionar una conclusión con las recomendaciones basadas en evidencia y la aplicabilidad a la práctica.

Conclusión:
Los informes de casos de pacientes son recursos valiosos de información nueva e inusual que pueden conducir a una investigación vital.

¿Cómo solicitar un resumen clínico en el IMSS?

Este es un estudio de epidemiología diseñado para implementar la vigilancia activa basada en el hospital para la Interussusception (IS) en niños <1 año de edad y las muertes relacionadas con la infección del tracto respiratorio inferior (LRTI) entre niños entre 29 días y 1 año de edad en México. Se utilizará una base de datos vinculada existente de la "Instituto Mexicano del Social Social (IMSS)". El estudio descrito en este protocolo es un estudio piloto, que evaluará la metodología que se utilizará en un estudio posterior de vigilancia posterior a la comercialización (PMS).

El estudio de epidemiología planificada se realizará en los hospitales IMSS y potencialmente usará la base de datos IMSS para volver a capturar casos potenciales de casos de SI y fatales y como fuente de controles de casos coincidentes. El propósito de este proyecto es complementar este sistema de enlace de datos con un sistema de vigilancia activa para IS, para evaluar la viabilidad de usar el sistema de datos IMSS generando resultados que proporcionan validez científica. Tales sistemas de vigilancia integrales (pasivos y activos) facilitarán la evaluación del perfil de seguridad posterior a la licencia de vacunas, como una vacuna contra la diarrea de rotavirus.

La publicación del protocolo se ha actualizado para cumplir con la Ley de Enmienda de la FDA, septiembre de 2007.

El objetivo principal de este estudio piloto es permitir la implementación de la vigilancia activa en el hospital para los niños <1 año de edad en hospitales IMSS con atención médica pediátrica y muertes post-neonatales relacionadas con LRTI entre los niños y los niños y 1 año de edad participando en el sistema IMSS. La vigilancia se llevará a cabo en cada uno de los aproximadamente 230 hospitales IMSS con atención médica pediátrica (hospitales de atención terciaria y atención secundaria), que tienen 40 millones de afiliados y una cohorte anual de nacimiento de 575,000.

¿Cómo solicitar resumen de historia clínica?

La Ley de Libertad de Información («Foil»), Artículo 6 (Secciones 84-90) de la Ley de Oficiales Públicos del NYS, proporciona el derecho público a acceder a los registros mantenidos por las agencias gubernamentales con ciertas excepciones.

Tenga en cuenta que las copias del nacimiento, la muerte, el matrimonio y la disolución de los certificados de matrimonio no están disponibles bajo lámina. Para obtener información sobre la obtención de estos registros, visite los registros de nacimiento, muerte, matrimonio y divorcio o comuníquese con la sección de registros vitales del Departamento de Salud del Estado de Nueva York, Vital Records, 800 N. Pearl St., Albany, NY 12204. Tenga en cuenta que el nacimiento y los certificados de defunción para eventos que ocurrieron dentro de los cinco distritos de la ciudad de Nueva York no están archivados en el Departamento de Salud del Estado de Nueva York y deben obtener Street, CN-4, Sala 133, Nueva York, NY 10013 o Departamento de Salud e Higiene Mental de la Ciudad de Nueva York. Para las licencias de matrimonio emitidas dentro de los cinco distritos de Nueva York, la dirección es: Oficina del Secretario de la Ciudad, 141 Worth Street, Nueva York, NY 10013 o la oficina de NYC del empleado de la ciudad

A la luz de la reducción del estado de Nueva York en la fuerza laboral como parte de la respuesta en curso a la pandemia Covid-19, puede haber retrasos en respuesta a las solicitudes de aluminio. Gracias por su paciencia durante este extraordinario tiempo.

Use el formulario en línea de NY Open Foil NY: Código de agencia
Envíe una solicitud por escrito a: Oficina de registros de la Torre de Corning Departamento de Salud del Estado de Nueva York, Sala 2364 Albany, Nueva York 12237-0044
Envíe una solicitud de registros en persona: las oficinas principales del Departamento de Salud se encuentran en Corning Tower, Empire State Plaza, Albany, Nueva York. Al ingresar a la entrada principal del edificio, aconseje al personal de seguridad que le gustaría solicitar registros. El personal de seguridad se comunicará con la oficina de acceso a los registros, y un miembro del personal brindará asistencia. Tenga en cuenta que los registros requieren revisión antes de la divulgación. Como resultado, los documentos y registros no estarán disponibles de inmediato.

Dentro de los cinco días hábiles posteriores a la recepción de una solicitud por escrito para un registro descrito razonablemente, le enviaremos una carta: hacer que dicho registro esté disponible; negar dicha solicitud por escrito; o proporcionar un reconocimiento por escrito de la recepción de dicha solicitud. Si no ha recibido una carta dentro de los cinco días hábiles, contáctenos al (518) 474-8734 o foil@health.ny.gov.

¿Cómo puedo consultar mi historial médico?

Compartir información con otros médicos o proveedores de atención médica. Verá a un nuevo médico u otro clínico. Antes de hacerlo, asegúrese de revisar la información de sus proveedores actuales o anteriores. Eso lo ayudará a estar completamente preparado para discutir su atención médica.

Preparándose para futuras visitas. La información de lectura de visitas médicas puede ayudarlo a preparar preguntas y temas que desea asegurarse de cubrir.

Recordatorios de visitas pasadas. Es posible que desee revisar lo que se discutió en una visita reciente a la atención médica. Los estudios muestran que los pacientes olvidan o no recuerdan más de la mitad de lo que se discute con sus médicos y otros médicos. Leer las notas de su médico de una visita puede ayudarlo a recordarle los próximos pasos e instrucciones.

Toma de decisiones. Es posible que desee revisar visitas y notas anteriores de sus médicos y enfermeras. La revisión puede ayudarlo a tomar decisiones informadas sobre su atención médica.

Compartir información con otros ayudando con su atención médica. Es fácil compartir información con otros que lo ayudan con su atención médica cuando tiene una copia de sus registros de salud.

Comprender y administrar mejor su salud y atención médica. Sus registros lo ayudan a recordar su atención médica pasada y actual. Hacen que sea más fácil hacer buenas preguntas. Te guían para tomar decisiones para su atención y siguientes sugerencias.

Encontrar errores o errores. Revise la información en su registro para asegurarse de que sea correcto. Puede encontrar errores o errores. Algunos de ellos pueden tener poco o ningún impacto en su atención médica, pero otros pueden ser importantes para señalarle a su médico.