Los datos del paciente son información médica sobre un paciente individual. Los datos del paciente pueden incluir información relacionada con su salud o enfermedad pasada y actual, su historial de tratamiento, opciones de estilo de vida y datos genéticos. También puede incluir datos biométricos, que es cualquier característica física medible que se pueda verificar por máquina/computadora.
En el NHS, los datos del paciente se mantienen en registros médicos individuales a los que los profesionales de la salud pueden acceder en varios lugares, como la cirugía de GP de un paciente y su hospital local. La información se utiliza para informar las decisiones sobre el cuidado y el tratamiento de ese individuo.
Este tipo de datos del paciente también se utiliza para la investigación para ayudar a identificar tratamientos efectivos, monitorear la seguridad de los medicamentos y generar nuevos conocimientos sobre las causas de enfermedades y enfermedades. Los avances en la tecnología de la información y la introducción de registros médicos electrónicos están aumentando las oportunidades para los investigadores. Recopilar y compartir datos médicos del paciente es particularmente importante para mejorar nuestra comprensión de las condiciones raras y genéticas, para ayudar a abordar las necesidades no satisfechas de estos pacientes. La mayoría de las condiciones genéticas son raras. Con poblaciones de pacientes tan pequeñas, es importante recopilar información de tantos pacientes como sea posible. Los resultados de la investigación basados en datos del paciente se pueden utilizar para estimar la carga de la enfermedad, informar las decisiones de planificación de servicios de salud, identificar nuevos tratamientos y demostrar su impacto.
Existen reglas estrictas que aseguran que los datos del paciente se compartan y almacenen de forma segura. El Centro de Información de Salud y Atención Social (HSCIC) es patrocinado por el Departamento de Salud y es responsable de publicar estándares y directrices sobre la recopilación de datos y los informes, incluida la información confidencial personal que debe ser atendida.
Es importante que los pacientes tengan control sobre cómo se utilizan sus datos para la investigación. Los pacientes deben poder tomar una decisión informada y tener la oportunidad de optar por no compartir sus datos a los efectos de la investigación, si lo desean. En el trabajo reciente, Genetic Alliance UK descubrió que los pacientes y los miembros de la familia respaldaban el uso de ‘consentimiento dinámico’ en la investigación genómica (puede leer las cartas de pacientes que se desarrollaron a partir de este trabajo: la secuenciación del genoma: ¿qué piensan los pacientes? Y la secuenciación del genoma: qué: qué ¿Piensan los pacientes con cáncer?). El consentimiento dinámico es un sistema que permite a las personas permanecer comprometidas con proyectos de investigación, más allá de su participación inicial, y les da un mayor control sobre cómo se utilizan sus datos. A diferencia de los tipos de consentimiento más tradicionales, el consentimiento dinámico significa que los participantes reciben información en tiempo real sobre la investigación y pueden proporcionar o cancelar su consentimiento en cualquier momento.
¿Cuáles son los datos generales del paciente?
Si bien no es un estándar de datos en el sentido tradicional, ser capaz de vincular los datos de atención médica de un paciente desde una ubicación o sitio departamental a otro es importante para mantener la integridad de los datos del paciente y brindar atención segura. Las disposiciones de simplificación administrativa de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud (HIPAA) ordenaron originalmente la implementación de un identificador de salud único para las personas. Sin embargo, el Congreso retuvo la financiación de la implementación en espera de una protección de privacidad federal adecuada. Ahora que las reglas de privacidad de HIPAA se han implementado en todo el país, los medios para vincular los datos de los pacientes en todas las organizaciones deben revisarse.
Mientras tanto, los enfoques pragmáticos para vincular los datos de los pacientes han estado surgiendo dentro de la comunidad de proveedores. Un enfoque utilizado por muchos sistemas de atención médica es el índice de pacientes maestros empresariales, que esencialmente crea un identificador de paciente único local para personas atendidas dentro de un solo sistema de atención médica. Dado que la mayoría de la atención médica es local y las relaciones entre pacientes, médicos y hospitales específicos están en curso, este enfoque ha servido como una solución provisional viable; Sin embargo, es costoso mantener, no aborda el problema de los datos provenientes de otros sistemas de atención y requiere el desarrollo de algoritims coincidentes para resolver problemas como pacientes con nombres similares. Debido a que ningún algoritmo es perfecto, un pequeño porcentaje de intentos de partidos dará como resultado errores que pueden reconocerse y reconciliarse solo a través de la intervención humana.
Otro enfoque en estudio, desarrollado por el Paciente Safety Institute (PSI) para su proyecto para vincular los proveedores de atención médica en todo el estado, se basa en el sistema de red de tarjetas de crédito VISA que permite conexiones entre las oficinas de médicos y hospitales (Carper, 2003). En la red de PSI, PSI administra el sistema automatizado como un índice de pacientes maestros de solo nombres de pacientes y sus números de identificación. El método de cada hospital/clínica para identificar los datos del paciente se asigna a este índice, que es mantenido por PSI. Todos los datos médicos son retenidos por las organizaciones de atención médica detrás de los firewalls seguros. Inicialmente, la autenticación se realizó a través de procedimientos hospitalarios establecidos. Un enfoque de tres teclas para la autenticación está en el proceso de implementar: tarjeta y contraseña para paciente, certificado digital y contraseña para médico, y clave de permiso para el hospital o clínica. Al momento de escribir este artículo, no se han implementado características de control; El acceso a la información médica es «todo o nada». PSI ahora está en el proceso de implementación de controles para dos niveles: información médica general e información confidencial (por ejemplo, salud mental, rehabilitación de drogas, VIH). Los pacientes optan voluntariamente por el programa para permitir que sus médicos acceda a diagnósticos pasados, resultados de laboratorio, medicamentos, alergias e inmunizaciones (Carper, 2003). Los datos médicos confidenciales (por ejemplo, el estado del VIH) están excluidos del acceso a nivel uno. PSI también ha desarrollado un conjunto de principios rectores para salvaguardar el acceso y limitar la exposición de los datos médicos electrónicos de los pacientes. Estos principios incluyen evitar el uso del número de seguro social de un paciente como su identificador único, nunca liberar los registros médicos de un paciente a nadie sin la autorización expresa del paciente, separar físicamente los datos clínicos y demográficos de un paciente, y el uso de tecnología de cifrado de punta y asegurar redes privadas privadas (Carper, 2003).
El Comité cree que el examen cuidadoso y el desarrollo de métodos innovadores para el enlace de datos del paciente deben llevarse a cabo en un contexto de tecnología cambiante, patrones de enfermedades y actitudes de los consumidores. En particular, el cambio de demografía ha resultado en el crecimiento de condiciones de atención crónica que involucran múltiples proveedores y fuentes de datos, lo que hace que sea más difícil mantener e integrar la información relevante del paciente. Los consumidores estarán más involucrados en su autocuidado y manejo de enfermedades y requerirán la capacidad de utilizar un registro de salud personal y participar en la comunicación electrónica con sus proveedores. Del mismo modo, a medida que continúan siendo más inteligentes para acceder y comprender la información de salud en Internet, la demanda de herramientas para incorporar esta información en sus protocolos de atención y registros de salud personales probablemente aumentará. Con las reglas de seguridad de HIPAA, también es posible crear enlaces de datos del paciente de una manera que capacite a los pacientes para permitir el acceso a algunos de sus datos al tiempo que restringe el acceso a otros datos más sensibles (por ejemplo, salud mental).
Las terminologías estandarizadas facilitan la recopilación de datos electrónicos en el punto de atención; recuperación de datos, información y conocimiento relevantes (es decir, evidencia); y reutilización de datos para múltiples propósitos, como vigilancia automatizada, soporte de decisiones clínicas y monitoreo de calidad y costos. Para promover la seguridad del paciente y permitir el manejo de la calidad, las terminologías estandarizadas que representan el enfoque (por ejemplo, el diagnóstico médico, el diagnóstico de enfermería, el problema del paciente) e intervenciones de la variedad de médicos involucrados en la atención médica, así como los datos sobre el paciente (por ejemplo, edad, edad, edad, El género, el origen étnico, la gravedad de la enfermedad, las preferencias, el estado funcional) son necesarios. Los esfuerzos significativos durante el último trimestre han resultado en el desarrollo de terminologías estandarizadas para los fenómenos centrales de la práctica clínica: (1) diagnósticos, síntomas y observaciones (por ejemplo, diagnósticos médicos, diagnósticos de enfermería, lista de problemas); (2) intervenciones, procedimientos y tratamientos, incluidos los centrados en la prevención y la promoción de la salud; y (3) resultados de salud (por ejemplo, discapacidad, estado funcional, estado de síntomas, calidad de vida) (Wang et al., 2002a). Aunque se han desarrollado medidas estandarizadas para los resultados de salud, la incorporación de tales medidas en terminologías estandarizadas se ha quedado atrás de las medidas de problemas e intervenciones. Además, los términos estandarizados para los objetivos del paciente (es decir, los resultados esperados) han sido abordados solo y casi exclusivamente por la comunidad de enfermería (Johnson et al., 2000). Si bien ninguna terminología actual tiene la amplitud y profundidad necesaria para los datos de atención médica, la Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) alberga la base de datos más grande del mundo de terminologías estandarizadas de una amplia gama de fuentes de conocimiento digital: el Sistema de Lenguas Médicas Unificadas (UMLS) ( ver Capítulo 3). Los recursos de terminología disponibles a través del UMLS son críticos para las iniciativas para establecer el NHII y el uso correspondiente de los sistemas de seguridad EHR y del paciente.
¿Cuáles son los datos clínicos de un paciente?
Brailer, presidente de Health Evolution Partners, fue nombrado en 2004 como el primer coordinador nacional de tecnología de la información de salud. Sirvió en esa posición hasta 2006. Describió el potencial de los datos clínicos como un bloque de construcción clave para un sistema de salud de aprendizaje al perfilar la utilidad de los datos clínicos disponibles actualmente, así como lo que podría ser posible si todas las fuentes de datos pudieran ser fácilmente y Involucrada de manera confiable para nuevas ideas sobre la efectividad de la atención médica. Existe una brecha significativa entre la utilidad potencial de los datos clínicos y cómo se tratan los datos en el mercado actual de atención médica, donde la información clínica es patentada y se usa para beneficio estratégico. Una pregunta importante para el progreso es si los datos clínicos son un bien público o privado.
Brailer señaló que se han logrado un progreso significativo en los últimos años para ampliar la adopción de HIT. Los avances en los esfuerzos de certificación y estandarización de HIT han producido información de salud portátil y han permitido el intercambio de volúmenes significativos de información. Además, muchos hospitales han progresado en la implementación de registros electrónicos, al igual que muchos médicos, especialmente aquellos en prácticas de grupos grandes. Enfatizando el importante papel de involucrar al público, Brailer discutió las oportunidades para que las empresas exitosas como Microsoft y Google interactúen con el público y aumenten el potencial de acceso de datos y uso para la mejora de la salud.
Sin embargo, los incentivos desalineados, basados en sistemas actuales de reembolso, y un paradigma de privacidad obsoleto actualmente obstaculizan el progreso. Brailer sugirió que el desarrollo de un marco de privacidad que reconoce la naturaleza dinámica, portátil y compuesta de los activos de información de salud es un primer paso necesario para facilitar un mayor intercambio y uso de datos. Un segundo desafío importante es garantizar que la información desarrollada a través de los esfuerzos de intercambio de datos sea realmente útil para la atención clínica, y a este respecto, existe una gran tensión entre la adopción y la interoperabilidad. La interoperabilidad, o la capacidad de compartir, integrar y aplicar información de salud de fuentes dispares, ha sido la principal prioridad de la agenda de información de salud de la nación. Sin embargo, a medida que el impulso por la adopción gana impulso, existe el potencial de mover las herramientas de información de salud a un uso general. Es posible que esto no sea el más adecuado para apoyar también la interoperabilidad necesaria para un sistema de salud de aprendizaje.
¿Qué datos se incluyen en la historia clínica de un paciente?
El propósito de obtener un historial de salud es recopilar datos subjetivos del paciente y/o la familia del paciente para que el equipo de atención médica y el paciente puedan crear colaborativamente un plan que promueva la salud, aborde los problemas de salud agudos y minimice las afecciones de salud crónicas. . El historial de salud generalmente se realiza al ingreso al hospital, pero se puede tomar un historial de salud cuando la información subjetiva adicional del paciente puede ser útil para informar la atención (Wilson y Giddens, 2013).
Los datos recopilados pueden ser subjetivos u objetivos de naturaleza. Los datos subjetivos son información reportada por el paciente y pueden incluir signos y síntomas descritos por el paciente pero no notables para otros. Los datos subjetivos también incluyen información demográfica, información de pacientes y familiares sobre afecciones médicas pasadas y actuales, e información del paciente sobre procedimientos quirúrgicos e historial social. Los datos objetivos son información que el profesional de la salud se reúne durante un examen físico y consiste en información que se puede ver, sentir, oler o escuchar por el profesional de la salud. En conjunto, los datos recopilados proporcionan un historial de salud que brinda al profesional de la salud la oportunidad de evaluar las prácticas de promoción de la salud y ofrecer educación al paciente (Stephen et al., 2012).
El hospital tendrá un formulario con preguntas de evaluación similares a las que figuran en la lista de verificación 16.
¿Qué datos incluye en la historia clínica de un paciente?
Un registro electrónico de salud (EHR) es una versión electrónica de un historial médico de pacientes, que el proveedor mantiene a lo largo del tiempo, y puede incluir todos los datos clínicos administrativos clave relevantes para que las personas cuiden un proveedor particular, incluidos los datos demográficos, el progreso, el progreso Notas, problemas, medicamentos, signos vitales, historial médico pasado, inmunizaciones, datos de laboratorio y radiología informa que el EHR automatiza el acceso a la información y tiene el potencial de optimizar el flujo de trabajo del clínico. El EHR también tiene la capacidad de apoyar otras actividades relacionadas con el cuidado directa o indirectamente a través de diversas interfaces, incluido el apoyo a la decisión basado en la evidencia, la gestión de calidad y los informes de resultados.
Los EHR son el siguiente paso en el progreso continuo de la atención médica que puede fortalecer la relación entre pacientes y médicos. Los datos, y la puntualidad y disponibilidad de TI, permitirán a los proveedores tomar mejores decisiones y proporcionar una mejor atención.
- Reducción de la incidencia de error médico mejorando la precisión y la claridad de los registros médicos.
- Hacer la información de salud a disposición, reducir la duplicación de las pruebas, reducir los retrasos en el tratamiento y los pacientes bien informados para tomar mejores decisiones.
- Reducción del error médico mejorando la precisión y la claridad de los registros médicos.
Para obtener información sobre los programas de incentivos EHR de Medicare y Medicaid, consulte el enlace en la sección «Enlaces relacionados dentro de CMS» a continuación.
Para los recursos de la industria en EHR, consulte los enlaces en la sección «Enlaces relacionados fuera de CMS» a continuación.
¿Cuáles son los elementos de una historia clínica?
Si está disponible, el historial médico resume el contenido de los archivos de los pacientes que se han creado de la siguiente manera.
De esta manera, muestra las medidas durante una enfermedad en las instalaciones involucradas. Le da al personal de salud una visión general de los diagnósticos y terapias y también incluye las observaciones del personal de enfermería.
Los pacientes tienen derecho a ver sus registros médicos y se hacen copias.
Los pacientes asegurados legalmente en Alemania también tienen el derecho de que el médico del contrato o psicoterapeuta emita un recibo del paciente (información de costos) a través de los servicios facturados de forma gratuita (§ 305SGB V). Además, existe la posibilidad de solicitar datos de la Asociación Responsable de Médicos de Seguro de Salud Estatutaria (KV): a petición de una persona asegurada, el KV debe emitir todos los datos sociales disponibles, decidió el Tribunal Social Federal [4]. La Sección 83SGB X es decisiva. La información es gratuita.
Con la ley de derechos del paciente, el médico o el dentista se vio obligado por § 630F BGB, como se regulaba previamente en las regulaciones profesionales y en los contratos del manto federal, para realizar un archivo de pacientes y documentar todos los hechos relevantes, incluidos los hallazgos. Los cambios posteriores tanto en el papel y en el archivo electrónico del paciente deben mostrar el contenido concreto y el tiempo exacto del cambio.
La profesión de muestra de la profesión médica alemana [5] (la base de las mismas profesiones regionales vinculantes y vinculantes de las asociaciones médicas estatales) en § 10 estipula el alcance de la obligación de documentación, el período de retención y la obligación de otorgar el paciente. Todavía se ajusta de acuerdo con las nuevas regulaciones de la ley de derechos del paciente.
¿Cómo tener información de un paciente?
La educación del paciente permite a los pacientes desempeñar un papel más importante en su propia atención. También se alinea con la atención centrada en el paciente y la familia.
Para ser efectiva, la educación del paciente debe ser más que instrucciones e información. Los maestros y los proveedores de atención médica deben poder evaluar las necesidades de los pacientes y comunicarse claramente.
El éxito de la educación del paciente depende en gran medida de qué tan bien evalúe el de su paciente:
- Necesidades
- Preocupaciones
- Preparación para aprender
- Preferencias
- Apoyo
- Barreras y limitaciones (como la capacidad física y mental, y la baja alfabetización o aritmética de la salud)
A menudo, el primer paso es averiguar lo que el paciente ya sabe. Use estas pautas para realizar una evaluación exhaustiva antes de comenzar la educación del paciente:
- Necesidades
- Preocupaciones
- Preparación para aprender
- Preferencias
- Apoyo
- Barreras y limitaciones (como la capacidad física y mental, y la baja alfabetización o aritmética de la salud)
Actualizado por: David C. Dugdale, III, MD, Profesor de Medicina, División de Medicina General, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad de Washington, Seattle, WA. También revisado por David Zieve, MD, MHA, directora médica, Brenda Conaway, directora editorial y A.D.A.M. Equipo editorial.
¿Quién puede tener acceso a la historia clínica de un paciente?
Un proveedor de atención médica tiene una responsabilidad extraordinaria cuando se trata de proteger sus registros de pacientes. Según la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud, la Regla de Privacidad de HIPAA protege el registro de salud electrónica de un paciente del acceso ilegal, y las violaciones de HIPAA se castigan severamente sin importar el estado del profesional de la salud o la práctica médica.
Pero, ¿quién puede acceder exactamente al registro médico de un paciente, y siempre necesitan una autorización por escrito o una solicitud por escrito antes de obtener acceso? Si bien todos los proveedores de atención médica que participan en la atención médica del paciente pueden acceder a sus registros de salud, otras entidades con las que el paciente ha interactuado también pueden tener acceso a información de salud protegida, incluso sin la necesidad de autorización del paciente.
La regla de HIPAA define una «entidad cubierta» como alguien o un grupo de personas que tienen derecho a acceder a los registros de pacientes, otorgó que han obtenido los permisos necesarios para hacerlo. Si bien usted, como proveedor de atención médica, tiene un caso más fuerte para acceder a la información médica de su paciente, tenga en cuenta que acceder a esta información se encuentra bajo un conjunto de reglas muy estricto.
Sin embargo, no solo los proveedores de atención médica tienen acceso a información de salud protegida. Algunas otras entidades y organizaciones tienen plenos derechos para acceder a los registros de un paciente en cualquier momento, específicamente si vienen en un tipo de registro médico que no identifica al paciente.
¿Cómo ver la historia clínica de un paciente?
Código de Salud y Seguridad de California Sección 123100 y Seq. establece el derecho de un paciente a ver y recibir copias de su o
Sus registros médicos, en condiciones y/o requisitos específicos como se muestra a continuación. La ley solo aborda la del paciente
Solicitud de copias de sus propios registros médicos y no cubre la solicitud de un paciente para transferir los registros entre
proveedores de atención médica o para proporcionar los registros a una compañía de seguros o un abogado. La solicitud de transferencia médica
Los registros se consideran una cuestión de «cortesía profesional» y no está cubierta por la ley. No hay transferencias de registro de cobertura de estatutos
y no hay un protocolo establecido para transferir registros entre proveedores. En general, los médicos transferirán registros
sin cobrar una tarifa; Sin embargo, algunos médicos cobran una tarifa asociada con la copia y el correo de la documentación.
Los médicos requerirán que un paciente firme un formulario de liberación de registros para transferir registros.
Si ha seguido los requisitos descritos en el Código de Salud y Seguridad y el
El médico no ha cumplido con su solicitud, puede presentar una queja ante la Junta Médica. Incluya una copia de sus solicitudes por escrito. El médico será contactado
Para determinar la razón para no proporcionarle acceso a sus registros médicos.
La sección 123110 del Código de Salud y Seguridad establece específicamente que cualquier adulto
paciente, o cualquier paciente menor que por ley pueda consentir el tratamiento médico (o ciertos
Representantes del paciente), tiene derecho a inspeccionar los registros de los pacientes con la solicitud por escrito
a un médico y al pago de costos administrativos razonables para hacer dichos registros
disponible. El médico debe permitir que el paciente vea sus registros.
durante el horario comercial dentro de los cinco días hábiles posteriores a la recepción del escrito
solicitud. El paciente o el representante del paciente puede ir acompañado por uno otro
persona de su elección. Antes de la inspección o la copia de los registros, los médicos
puede requerir una verificación razonable de la identidad, siempre que esto no se use de manera opresiva
o discriminatoriamente para frustrar o retrasar el cumplimiento de esta ley.
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